甲状腺癌的外科治疗


甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》,甲状腺癌的外科治疗

1.治疗原则

DTC的治疗以外科治疗为主,辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗,某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。MTC以外科治疗为主,某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。未分化癌的治疗,少数患者有手术机会,部分患者行放疗、化疗可能有一定效果,但总体来说预后很差、生存时间短。同时需要注意,肿瘤治疗的个体化很重要,每一个患者病情、诉求不同,临床诊治有一定灵活性。

2.分化型甲状腺癌的外科治疗

(1)原发灶的处理

肿瘤T分级为T1、T2的病变,多局限于单侧腺叶,建议行患侧腺叶及峡部切除。对于部分有高危因素的患者,也可行全甲状腺切除。这些高危因素包括:多灶癌、淋巴结转移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等。一些考虑术后有必要行核素治疗的病例,也可行全甲状腺切除。对于位于峡部的肿瘤,肿瘤较小者可行扩大峡部切除,肿瘤较大或伴有淋巴结转移者可考虑全甲状腺切除。

T3病变肿瘤较大或已侵犯甲状腺被膜外肌肉,建议行全甲状腺切除。但对于一些较靠近甲状腺被膜的病灶,其本身可能不大,但是已经侵犯被膜外组织,可以行患侧腺叶及峡部切除,同时切除受侵犯的被膜外组织。具体手术方案需权衡手术获益和风险。

T4病变已经侵犯周围结构器官,一般建议全甲状腺切除。T4a病变在切除甲状腺的同时需要切除受累的部分结构器官,如部分喉(甚至全喉)、部分气管、下咽和部分食管等,并需要准备一定的修复方案。T4b病变一般认为属于不可手术切除,但需根据具体情况判断有无手术机会,可能需要血管外科、骨科、神经外科等多学科协作。但总体而言,T4b病变很难完全切净,预后不佳,手术风险较大,术后并发症较多。是否手术治疗需要仔细评估病情,重点考虑患者能否从手术中获益。有时,姑息性的减状治疗是必须的,例如气管切开缓解呼吸困难等。

(2)区域淋巴结的处理

中央区淋巴结(Ⅵ区):cN1a应清扫患侧中央区。如果为单侧病变,中央区清扫范围建议包括患侧气管食管沟及气管前。喉前区也是中央区清扫的一部分,但喉前淋巴结转移的病例不多见,可个体化处理。对于cN0的患者,如有高危因素(如T3~T4病变、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等),可考虑行中央区清扫。对于cN0低危患者(不伴有高危因素),可个体化处理。中央区清扫的范围,下界为无名动脉上缘水平,上界为舌骨水平,外侧界为颈总动脉内侧缘,包括气管前,所以内侧界为另一侧的气管边缘。清扫该区域内的所有淋巴脂肪组织。右侧需特别注意喉返神经所在水平深面的淋巴脂肪组织。需要注意保护喉返神经,同时尽可能保护甲状旁腺及其血供,如无法原位保留甲状旁腺则应行甲状旁腺自体移植。

侧颈部淋巴结处理(Ⅰ~Ⅴ区):DTC侧颈部淋巴结转移最多见于患侧Ⅲ、Ⅳ区,其次为Ⅱ区、Ⅴ区、Ⅰ区较少见。侧颈淋巴结清扫建议行治疗性清扫,即术前评估或术中冰冻证实为N1b时行侧颈清扫。建议侧颈清扫的范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB区,最小范围是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区。Ⅰ区不需要常规清扫。颈部分区示意图和各区的具体划分见图1和表5。

咽旁淋巴结、上纵隔淋巴结等特殊部位淋巴结在影像学考虑有转移时建议同期手术切除。

3. MTC的外科治疗

对于MTC,建议行全甲状腺切除。如为腺叶切除后确诊的MTC,建议补充甲状腺全切除。个别情况下,偶然发现的微小病灶MTC腺叶切除后,也可考虑密切观察。

MTC较易出现颈部淋巴结转移,大部分患者就诊时已伴有淋巴结转移,切除原发灶同时还需行颈部淋巴结清扫术(中央区或颈侧区),清扫范围除临床评估外,还需参考血清降钙素水平。MTC的手术治疗宜比DTC手术略激进一些,追求彻底切除。

4.未分化癌外科治疗

少数未分化癌患者就诊时肿瘤较小,可能有手术机会。多数未分化癌患者就诊时颈部肿物已较大,且病情进展迅速,无手术机会。肿瘤压迫气管引起呼吸困难时,尽可能减瘤后,行气管切开术。

5.围手术期治疗

甲状腺癌术后除常规补液之外,为减轻神经水肿,可给予地塞米松、神经营养类药物辅助治疗。全甲状腺切除的患者术后注意复查甲状旁腺素、血钙,有低钙症状者注意补充钙剂,能进食后及时给予口服维生素D及钙制剂。一侧喉返神经损伤的患者急性期常有进食进水呛咳,对于一些高龄患者有必要时可予鼻饲,以减少吸入性肺炎的发生。必要时在床旁置气管切开器械包备用。双侧喉返神经损伤的患者一般术中即行气管切开,带气管套管,术后注意气管切开口的护理。颈部淋巴结清扫的患者,术后注意颈肩部的功能锻炼。术后应根据病理分期及危险分层制订辅助治疗方案,并告知患者。