黑色素瘤的病理学诊断


《黑色素瘤诊疗规范(2018年版)》,黑色素瘤的病理学诊断。

1. 黑色素瘤病理学诊断标准

组织病理学是黑色素瘤确诊的最主要手段,免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。无论黑色素瘤体表病灶或者转移灶活检或手术切除组织标本,均需经病理组织学诊断。病理诊断须与临床证据相结合,全面了解患者的病史和影像学检查等信息。

2. 黑色素瘤病理诊断规范

黑色素瘤病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。

(1)标本处理要点:①手术大夫应提供送检组织的病灶特点(溃疡/结节/色斑),对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记;②体积较大的标本必须间隔3mm左右切开固定;③10%中性缓冲福尔马林固定6~48小时。  

(2)标本取材要点:用颜料涂抹切缘。垂直皮面以2~3mm间隔平行切开标本,测量肿瘤厚度和浸润深度。根据临床要求、标本类型和大小以及病变与切缘的距离选择取材方式,病变最厚处、浸润最深处、溃疡处必须取材。主瘤体和卫星灶之间的皮肤必须取材,用以明确两者关系。肿瘤小于2cm者全部取材,3cm以上者按1块/5mm取材。切缘取材有两种方法,分别为垂直切缘放射状取材和平行切缘离断取材,后者无法判断阴性切缘与肿瘤的距离,建议尽量采用垂直切缘放射状取材法,有助于组织学判断阴性切缘与肿瘤的距离(图1)。一个包埋盒内只能放置一块皮肤组织。包埋时应保证切面显示肿瘤发生部位皮肤、黏膜等的结构层次,以保证组织学进行T分期。

图 1. 皮肤黑色素瘤切缘取材方法:①示垂直切缘放射状取材;②示平行切缘离断取材

(3)病理描述要点:

①大体标本描述:根据临床提供的解剖位放置标本,观察并描述肿瘤的大小、形状和色泽。皮肤肿瘤必须描述表面有无溃疡,周围有无卫星转移灶,卫星转移灶的数量、大小及其与主瘤结节间距。

②显微镜下描述:黑色素瘤的诊断参照WHO2010版,重点描述以下内容:黑色素瘤的来源:皮肤还是黏膜;黑色素瘤的组织学类型:最常见的四种组织学类型为表浅播散型、恶性雀斑型、肢端雀斑型和结节型;少见组织学类型包含促结缔组织增生性黑色素瘤、起源于蓝痣的黑色素瘤、起源于巨大先天性痣的黑色素瘤、儿童黑色素瘤、痣样黑色素瘤、;黑色素瘤的浸润深度:定量用Breslow厚度,用毫米作为单位,定性用Clark水平分级,描述所浸润到的皮肤层级;其他预后指标:包括溃疡、脉管侵犯、卫星结节、有丝分裂率等。

Breslow厚度(Breslow thickness):指皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度,是T分期的基本指标。非溃疡性病变指表皮颗粒层至肿瘤浸润最深处的垂直距离;溃疡性病变指溃疡基底部至肿瘤浸润最深处的垂直距离。Clark水平分级(Clark level):指皮肤黑色素瘤的浸润深度,分为5级。1级表示肿瘤局限于表皮层(原位黑色素瘤);2级表示肿瘤浸润真皮乳头层但尚未充满真皮乳头层;3级表示肿瘤细胞充满真皮乳头层到达乳头层和网状层交界处;4级表示肿瘤浸润真皮网状层;5级表示肿瘤浸润皮下组织。

③免疫组化检查:黑色素瘤的肿瘤细胞形态多样,尤其是无色素性病变,常需要与癌、肉瘤和淋巴瘤等多种肿瘤进行鉴别。常用的黑色素细胞特征性标志物包括S100,Sox-10,Melan-A,HMB45,Tyrosinase,MITF等。其中S100敏感度最高,是黑色素瘤的过筛指标;但其特异度较差,一般不能用作黑色素瘤的确定指标。Melan-A、HMB45和Tyrosinase等特异度较高,但肿瘤性黑色素细胞可以出现表达异常,敏感度不一,因此建议在需要进行鉴别诊断时需同时选用2~3个上述标记物,再加上S100,以提高黑色素瘤的检出率。

④特殊类型黑色素瘤:黏膜型黑色素瘤:一般为浸润性病变,可以伴有黏膜上皮内派杰样播散。肿瘤细胞可呈上皮样、梭形、浆细胞样、气球样等,伴或不伴色素,常需借助黑色素细胞特征性标记物经过免疫组化染色辅助诊断;眼色素膜黑色素瘤:根据细胞形态分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型(6)。细胞类型是葡萄膜黑色素瘤转移风险的独立预测因素,梭形细胞型预后最好,上皮样细胞型预后最差。

3.黑色素瘤病理诊断报告

皮肤黑色素瘤原发灶的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容,建议常规病理组织学报告内容包括:肿瘤部位、标本类型、肿瘤大小或范围、组织学类型、Breslow厚度、有无溃疡、浸润深度( Clark水平分级)、分裂活性、切缘状况(包括各切缘与肿瘤的距离以及切缘病变的组织学类型)、有无微卫星转移灶或卫星转移灶、有无脉管内瘤栓、有无神经侵犯等(表2)。报告辅助诊断结果(相关免疫组化和(或)FISH检测)和靶向治疗相关分子检测结果(BRAF、c-KIT等基因)。前哨淋巴结和区域淋巴结需报告检见淋巴结的总数、转移淋巴结个数以及有无淋巴结被膜外受累。对于诊断困难的病例,建议提请多家医院会诊。