黑色素瘤手术治疗


《黑色素瘤诊疗规范(2018年版) 》,黑色素瘤手术治疗。

大部分早期黑色素瘤通过外科治疗是可以治愈。

1.扩大切除

早期黑色素瘤在活检确诊后应尽快做原发灶扩大切除手术。扩大切除的安全切缘是根据病理报告中的肿瘤浸润深度(Breslow 厚度)来决定的:①病灶厚度≤1.0mm时,安全切缘为1cm;②厚度在1.01~2mm时,安全切缘为1~2cm;③厚度在>2mm时,安全切缘为2cm;④当厚度>4mm时,安全切缘为2cm;从手术角度看,肢端型黑色素瘤手术不仅要考虑肿瘤切净,而且充分考虑尽可能保留功能,尤其是手指功能。不主张积极采用截肢手段治疗肢端型黑色素瘤,截肢属于不得已而为之的手段,但仅截除手指或足趾末节的截指(趾)手术,因功能损失不大而切除更彻底,对于指(趾)端黑色素瘤应为首先。

2.前哨淋巴结活检

前哨淋巴结往往是皮肤黑色素瘤转移的第一站,而对于厚度大于0.8mm的或者原发灶伴溃疡的患者一般推荐进行前哨淋巴结活检,可于完整切除的同时或分次进行,前哨淋巴结活检有助于准确获得N分期。

3. 淋巴结清扫

手术适应证:前哨淋巴结阳性,体检、影像学检查和病理学确诊为III期的患者。

手术原则:要求受累淋巴结基部完整切除,腹股沟淋巴结清扫要求至少应在10个以上,颈部及腋窝淋巴结至少清扫15个。不建议做预防性淋巴结清扫术。

腹股沟淋巴结清扫:对影像学诊断盆腔淋巴结转移的患者需行浅组+深组清扫;对术前可触及淋巴结的需行浅组+深组清扫;对术中发现浅组可疑淋巴结≥3个或Cloquet淋巴结可疑转移者(淋巴结黑色或肿大)需行浅组+深组清扫。

腋窝淋巴结清扫:术前或术中明确证实腋上组淋巴结转移时行LEVELI-III组淋巴结清扫,当无腋上组淋巴结转移证据或前哨淋巴结活检证实为微转移的患者则只进行LEVELI-II组淋巴结清扫。

颈部淋巴结清扫:尽量避免广泛性颈清扫术以及全颈清扫术,对于临床III期的患者根据肿大淋巴结及原发灶所在分区决定具体清扫范围。

4.局部复发或局部转移的治疗

局部复发或者肢体的移行转移可采取的治疗方法有手术、瘤体内注射溶瘤病毒、隔离肢体热输注化疗(ILI)和隔离肢体热灌注化疗(ILP)。对于局部复发,手术仍 是最主要的治疗方法。瘤体内注射可作为无法手术或因合并症无法进行隔离肢体热输注化疗和隔离肢体热灌注化疗的局部复发或者多处移行病灶。

5. 术后辅助治疗(转移复发的防治)

辅助治疗泛指外科手术外的各种补充治疗,其主要目的是降低患者复发、转移等风险。目前证据最多的是高剂量a-2b干扰素治疗,最新的辅助治疗方案包括BRAF抑制剂联合MEK抑制剂(辅助治疗BRAF突变的患者)或者使用PD-1单抗,但是后两种治疗方案没有中国人的循证医学证据和应用经验。

(1)辅助治疗的适用人群:高危期(IIB-IIIA期)及极高危(IIIB-IV期)患者,推荐进行术后辅助治疗以改善患者生存。目前α-2b干扰素即被批准用于高危黑色素瘤患者的辅助治疗,

(2)干扰素的主要不良反应:流感样症状、骨髓抑制、肝功能损伤、乏力、精神神经症状、自身免疫反应等。

(3)干扰素治疗的禁忌症:妊娠或计划妊娠,严重的肝肾器官功能障碍,肝硬化失代偿期,肝炎近期采用免疫抑制剂治疗,活动性或既往需要免疫抑制剂治疗的自身免疫性疾病,器官移植者,常规治疗不能控制的甲状腺疾病,癫痫或其他中枢神经系统疾病,既往严重的心脏疾病,包括6个月内不稳定或无法控制的心脏疾病,严重精神障碍,银屑病。