黑色素瘤全身治疗


《黑色素瘤诊疗规范(2018年版)》,黑色素瘤全身治疗。

对于没有禁忌证的晚期黑色素瘤患者,全身治疗可以减轻肿瘤负荷,改善肿瘤相关症状,提高生活质量,延长生存时间。

1.抗肿瘤治疗及其疗效评价

(1)分子靶向药物

迄今为止,维莫非尼是唯一获得中国食品药品监督管理局批准治疗晚期BRAF-V600E突变的黑色素瘤的分子靶向药物。多项国际多中心III期临床试验和我国的研究均充分证明了维莫非尼具有明显的生存获益。常规推荐用法为960mg,口服、每日两次,应用时需注意对肝功能的影响。最常见的不良反应为光过敏、肌肉关节疼痛、腹泻、手足综合征、皮疹以及高血压等。

(2)系统化疗

传统的细胞毒性药物,包括达卡巴嗪、替莫唑胺、福莫斯汀、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、顺铂和卡铂等,在黑色素瘤中的单药或传统联合用药有效率均不高,约10%~15%。达卡巴嗪是化疗药物当中的金标准,其余药物在总生存上均未超越达卡巴嗪。在晚期黑色素瘤患者中,多种化疗及化疗联合方案均未带来明显生存获益。

(3)免疫治疗

目前获得美国FDA批准的免疫治疗药物包括PD-1 抗体/CTLA-4 抗体和IL-2。上述药物能显著延长晚期皮肤黑色素瘤患者的生存时间。需要注意的是,中国黑色素瘤患者以肢端型和黏膜型为主,上述治疗的价值有待进一步研究。

(4)全身治疗的疗效评估

化疗和靶向治疗采用RECIST 1.1标准评价疗效。,可同时参考乳酸脱氢酶(LDH)以及肿瘤坏死程度的变化,一般在治疗期间每6~8周进行影像学评估,同时通过动态观察患者的症状、体征、治疗相关不良反应进行综合评估。免疫治疗可采用RECIST 1.1或iRECIST标准评价疗效。

2.对症支持治疗

适度的康复运动可以增强机体的免疫功能。另外,应加强对症支持治疗,包括在晚期黑色素瘤患者中的积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持,控制合并糖尿病患者的血糖,处理胸腹水、黄疸等伴随症状。

对于晚期黑色素瘤患者,应理解患者者及家属的心态,采取积极的措施调整其相应的状态,把消极心理转化为积极心理,通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感而减少抑郁与焦虑。

3.特殊病灶的处理

(1)黑色素瘤肝转移的治疗

晚期黑色素瘤患者约50%~80%会出现肝转移,尤其来源于脉络膜、鼻腔及直肠等黏膜来源的黑色素瘤,更容易出现肝转移。由于全身化疗效果差,一旦出现肝转移,治疗机会也非常有限,预后极差,积极治疗情况下中位生存期约为2~6个月,一年生存率13%。肝转移病灶进展的程度往往决定了患者的生存期,其对生存影响重要,意义甚至超过原发灶或其他脏器转移。对比全身化疗,单纯动脉灌注化疗和肝动脉化疗栓塞三种治疗方式,全身化疗有效率低于1%,而以铂类药物为基础的动脉化疗栓塞方案是唯一可获益改善生存的治疗手段,有效反应率达36%,相对比其他两种治疗方式有显著优势。

(2)黑色素瘤脑转移的治疗

脑是黑色素瘤的好发转移部位。文献报道,黑色素瘤脑转移(brain metastasis of malignant melanoma,BMM)的发生率为8%~46%,而在尸检中约有2/3的黑色素瘤患者有脑转移。BMM为黑色素瘤发展的终末阶段,病情进展迅速,往往是患者致死的主要原因。手术切除迄今仍是BMM的重要治疗方法,目前有文献报道手术治疗后的中位生存期是5~6.7个月。

手术适应证:单发的、大体积肿瘤占位引起颅内压明显增高以及梗阻性脑积水、难控性癫痫者均应采取手术切除。术后建议行局部放疗,以便及时消灭手术后的残存病灶和可能已经发生播散的亚临床灶。NCCN对于恶黑脑转移放疗建议首选SRS,局部转移瘤术后也建议首先考虑SRS,对于无法执行SRS的有症状脑转移、临床或者病理发现脑膜转移患者推荐全脑放疗,对于PS差、过多脑转移灶的患者全脑放疗不一定可以获益。

(3)黑色素瘤骨转移的治疗

黑色素瘤骨转移与其他肿瘤骨转移的处理相似,主要根据转移的部位(是否承重骨)和症状进行治疗,治疗的目的在于降低骨事件的发生和缓解疼痛。孤立的骨转移灶可以考虑手术切除,术后可补充局部放疗。多发骨转移患者应在全身治疗的基础上加局部治疗,局部治疗包括手术、骨水泥填充和局部放疗,定期使用双磷酸盐治疗可降低骨事件的发生,伴疼痛的患者可以加用止疼药物。对于脊髓压迫的处理方案取决于患者的一般状态,对于预后较好、肿瘤负荷轻的患者可联合手术减压和术后放疗,一般情况差的患者考虑单纯放疗。放疗的适应证为缓解骨痛及内固定术后治疗。