宫颈癌手术治疗


《宫颈癌诊疗规范(2018年版)》,宫颈癌手术治疗。

手术治疗主要应用于早期宫颈癌。手术包括子宫切除与淋巴结切除两部分。

1974年提出的Piver 5型子宫切除手术分类系统至今仍广泛应用。2008年又提出了Q-M子宫切除分型系统(表2),更注重手术切除的精准解剖及个体化处理,逐渐得到推广。

Piver手术分型系统如下。

Ⅰ型:筋膜外子宫切除术。(适用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者)

Ⅱ型:改良根治性子宫切除术,切除范围还包括1/2骶、主韧带和上1/3阴道。(适用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者)

Ⅲ型:根治性子宫切除术,切除范围包括毗邻盆壁切除主韧带、从骶骨附着处切除骶韧带及切除上1/2阴道。(为标准的宫颈癌根治手术,适用于ⅠB~ⅡA期患者)

Ⅳ型:扩大根治性子宫切除术。(适用于部分复发患者)

V型:盆腔脏器廓清术。(适用于部分ⅣA期及复发患者)

表2 Q-M宫颈癌根治性手术分型如下:

分型对应术式输尿管处理子宫动脉处理侧方宫旁切除腹侧宫旁切除背侧宫旁切除阴道切除
A介于筋膜外子宫切除术和改良根治术之间识别但不游离与输尿管内侧切断输尿管与宫颈之间最小切除最小切除小于1cm
B1改良根治术隧道顶部打开与侧推输尿管正上方切断输尿管水平部分切除膀胱宫颈韧带宫骶韧带-阴道直肠韧带在腹膜返折处切除切除1cm 
B2B1+宫旁淋巴结切除,同B1同B1同B1,再切除宫旁淋巴结 同B1同B1同B1
C1NSRH完全游离髂内动脉髂血管内侧水平(保留盆腔内脏神经)膀胱水平(保留膀胱支)直肠水平(保留腹下神经)切除2cm或根据实际需要
C2经典的宫颈癌根治术同C1同C1髂血管内侧水平(不保留盆腔内脏神经)膀胱水平(不保留膀胱支)骶骨水平(不保留腹下神经)同C1
D1侧盆扩大根治术完全游离连同髂内血管切除盆壁血管切除膀胱水平骶骨水平根据需要
D2侧盆廓清术同D1同D1盆壁肌肉筋膜切除根据情况根据情况根据需要

由于根治性子宫切除术对盆腔自主神经的损伤导致患者术后发生膀胱功能异常、结直肠蠕动功能异常以及性功能异常,保留神经的宫颈癌根治术(NSRH)不断得到研究和推广,NSRH可通过开腹、腹腔镜及机器人腹腔镜途径完成。NSRH手术属于Q-M分型的C1型根治,目前技术逐渐成熟,但尚未标准化,相应的手术指征也尚未建立。

宫颈癌手术中淋巴结切除范围涉及盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结。ⅠA1(伴LVSI)-ⅡA期均应行盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。研究显示,Ⅰ期和Ⅱ期宫颈癌患者术后盆腔淋巴结转移率分别为 0~16.0% 和 24.5% ~31.0%,因此,根据前哨淋巴结转移状况进行选择性淋巴结切除可降低宫颈癌患者术后并发症的发生率。前哨淋巴结检测应用的示踪剂有生物染料、放射性同位素和荧光染料,可通过肉眼识别、核素探测或红外线探测。系统性淋巴结切除术及前哨淋巴结定位切除均可通过开腹、腹腔镜及机器人腹腔镜途径完成。前哨淋巴结活检技术已经进入国外指南,适合于早期患者,但指征仍有待确定。

Ⅰ~ⅡA期宫颈鳞癌卵巢转移率低于1%,对要求保留卵巢功能的未绝经患者术中可以保留外观正常的卵巢。目前认为宫颈腺癌发生隐匿性卵巢转移的概率较高,故保留卵巢应慎重。术中可将所保留的卵巢进行移位(如腹腔内或腹膜后结肠旁沟高位处),以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤。

近年来对一些渴望生育的早期、无淋巴结转移的年轻宫颈癌患者施行保留生育功能的手术。ⅠA1期无LVSI可行切缘阴性的宫颈锥切术,如病变范围广可行宫颈切除术;ⅠA1伴LVSI及ⅠA2期患者可行切缘阴性(阴性切缘宽度最好达3mm)的宫颈锥切术/宫颈切除术+经腹或腹腔镜下盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术,或实施经腹、经阴道或腹腔镜下根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术;ⅠB1期(<2cm)采用根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。对于ⅠA2~ⅠB1期伴LVSI及ⅠB1期肿瘤直径>2cm的患者是否可行保留生育功能的手术目前尚无统一结论,需慎重考虑。

宫颈癌患者术后需根据复发危险因素选择辅助治疗,以降低复发率,改善预后,详见放射治疗原则部分。