早期胃癌内镜治疗


《胃癌诊疗规范(2018年版)》,早期胃癌内镜治疗。

早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比,内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点,且疗效相当,5年生存率均可超过90%。因此,国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除术主要包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resetion,EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)。

1.内镜治疗有关定义及术语

(1)整块切除(en bloc resection):病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。

(2)水平/垂直切缘阳性:内镜下切除的标本固定后每隔2 mm垂直切片,若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性,若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。

(3)完全切除(complete resection/RO resection):整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。

(4)治愈性切除(curative resection):达到完全切除且无淋巴结转移风险。

(5)非治愈性切除(non curative resection):存在下列情况之一者:①非完全切除,包括非整块切除和(或)切缘阳性;②存在引起淋巴结转移风险的相关危险因素,如黏膜下侵及深度超过500μm、脉管浸润、肿瘤分化程度较差等。

(6)局部复发(local recurrence):指术后6个月以上原切除部位及周围1 cm内发现肿瘤病灶。

(7)残留(residual):指术后6个月内原切除部位及周围1 cm内病理发现肿瘤病灶。

(8)同时性复发(synchronous recurrence):指胃癌内镜治疗后12个月内发现新的病灶:即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶。

(9)异时性复发(metachronous recurrence):指治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位,且病理组织类型相同。

2.内镜治疗术前评估:需根据以下内容判定是否行 ESD 或 EMR。

(1)组织学类型:组织病理学类型通常由活检标本的组织病理学检查来确定,虽已有报道指出,组织病理学类型可一定程度通过内镜预测,但尚缺乏充足证据。

(2)大小:采用常规内镜检测方法测量病变大小容易出错,难以准确判断术前病灶大小,因此,一般以切除后组织的测量及病理学检查作为最终检查结果。

(3)是否存在溃疡注意观察病变是否存在溃疡,如存在,需检查是属于活动性溃疡还是溃疡瘢痕。溃疡组织病理定义为至少 UL-Ⅱ深度的黏膜缺损(比黏膜肌层更深)。术前胃镜中,活动性溃疡一般表现为病变表面覆盖白色渗出物,不包括浅表糜烂。此外,溃疡处在愈合或瘢痕阶段时,黏膜皱襞或褶皱会向一个中心聚合。

(4)浸润深度目前常规使用内镜检查来判断早期胃癌的侵犯深度,并推荐使用放大内镜辅助判断。当前述方法难以判断浸润深度时,超声内镜可以作为辅助诊断措施,效果明显。 

3.内镜治疗技术

(1)内镜下黏膜切除术(EMR):EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除、用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。目前尚缺乏足够的EMR治疗早期胃癌的前瞻性研究,不推荐使用EMR治疗早期胃癌。

(2)内镜黏膜下剥离术(ESD):目前推荐ESD作为早期胃癌内镜下治疗的标准手术方式。

a)定义:ESD是在EMR基础上发展起来的新技术,根据不同部位、大小、浸润深度的病变,选择使用的特殊电切刀,如IT刀、Dua刀、Hook刀等,内镜下逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织,最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。

b)操作步骤:操作大致分为5步:①病灶周围标记;②黏膜下注射,使病灶明显抬起;③环形切开黏膜;④黏膜下剥离,使黏膜与固有肌层完全分离开,一次完整切除病灶;⑤创面处理:包括创面血管处理与边缘检查。

(3)其他治疗技术:内镜下其他治疗方法包括激光疗法、氩气刀和微波治疗等,它们只能去除肿瘤,但不能获得完整病理标本,也不能肯定肿瘤是否完整切除。因此,多用于胃癌前病变的治疗,治疗后需要密切随访,不建议作为早期胃癌的首选治疗方式。

4.早期胃癌内镜治疗适应证(表1)

表1 早期胃癌内镜治疗绝对和相对适应证


早期胃癌内镜治疗的绝对适应证:①肉眼可见黏膜内(cT1a)分化癌,必须无溃疡(瘢痕)发生,即UL(–);②肉眼可见黏膜内(cT1a)分化癌,直径≤3cm,有溃疡(瘢痕)发生,即UL(+)。当血管浸润超出上述标准,淋巴结转移风险极低时,也可以考虑进行内镜治疗。对于 EMR/ESD 治疗后局部黏膜病灶复发患者,可行扩大适应证进行处理。

5.早期胃癌内镜治疗禁忌证:国内目前较为公认的内镜切除禁忌证为:①明确淋巴结转移的早期胃癌;②癌症侵犯固有肌层;③患者存在凝血功能障碍。另外,ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性,即指在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起,提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连;此时行ESD治疗,发生穿孔的危险性较高,但是随着ESD操作技术的熟练,即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD。

6.围手术期处理

(1)术前准备:术前评估患者全身状况,排除麻醉及内镜治疗禁忌证。取得患者及家属知情同意后,签署术前知情同意书。

(2)术后处理:术后第1天禁食;密切观察生命体征,无异常术后第2天进流质或软食。术后1周是否复查内镜尚存争议。

(3)术后用药:溃疡治疗:内镜下切除早期胃癌后溃疡,可使用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂(H2RA)进行治疗。抗菌药物使用:对于术前评估切除范围大、操作时间长和可能引起消化道穿孔者,可以考虑预防性使用抗菌药物。

7.术后并发症及处理:ESD术后常见并发症主要包括出血、穿孔、狭窄、腹痛、感染等。

(1)出血:术中出血推荐直接电凝止血,迟发性出血可用止血夹或电止血钳止血。

(2)穿孔:术中穿孔多数病例可通过金属夹闭裂口进行修补。当穿孔较大时,常难以进行内镜治疗而需要紧急手术。

(3)狭窄:胃腔狭窄或变形发生率较低,主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后。内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式。

8.预后评估及随访:在内镜切除后的治愈性(Curability)评价方面,现行内镜的治愈性切除(Curative Resection)和R0切除容易混淆。R0切除意味着阴性切缘(Negative Resection Margin),但内镜下的阴性切缘并不能意味着治愈性切除。为统一预后评估标准,本规范推荐采用eCura评价系统(表2)。随访方法见表3。

表2 eCura评价系统

表3 不同eCura评价结果的随访方法

eCura A每6~12个月进行内镜随访
eCura B每6~12个月进行内镜随访+腹部超声或CT随访
eCura C1建议行补充治疗(手术或非手术)或密切随访
eCura C2建议手术治疗或充分知情后随访

eCura C1:在分化型癌中,满足eCura A或B的其他条件,但未实现en bloc切除或HM0的局部未能完整切除的病例,即eCura C1。可以采用局部治疗,例如再次行ESD、内镜下消融等,同样也可以考虑到ESD的热效应,采取积极随访的办法。

eCura C2:病理提示淋巴结转移风险高。虽然存在较高的淋巴结转移风险,但是根据病例具体情况,在充分告知淋巴结转移风险后,可以选择ESD的方式给予治疗。

值得关注的是eCura C患者在选择是否追加手术及手术时机的掌控方面尚存在争论,主要集中在以下3个方面。

(1)80%以上的eCura C患者并未出现局部复发或淋巴结转移。

(2)对于脉管浸润、神经侵犯、淋巴结侵犯及水平/垂直切缘等用于评价的危险因素在病变复发中起到的作用及影响尚需进一步细化。

(3)ESD术后立即追加手术的eCura C患者与ESD术后发生局部复发再行手术的患者,在预后方面并无显著差异。

综上所述,eCura C患者是否需要立即追加手术尚需更详细的临床研究数据支持。