胃癌手术治疗


《胃癌诊疗规范(2018年版)》,胃癌手术治疗。

1.手术治疗原则

手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原发病灶,并且彻底清扫区域淋巴结,主要包括标准手术、改良手术和扩大手术;非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。

(1)根治性手术:①标准手术是以根治为目的,要求必须切除2/3以上的胃,并且进行D2淋巴结清扫。②改良手术主要针对分期较早的肿瘤,要求切除部分胃或全胃,同时进行D1或D1+淋巴结清扫。③扩大手术包括联合脏器切除或(和)D2以上淋巴结清扫的扩大手术。

(2)非根治性手术:①姑息手术主要针对出现肿瘤并发症的患者(出血、梗阻等),主要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管置入术等。②减瘤手术主要针对存在不可切除的肝转移或者腹膜转移等非治愈因素,也没有出现肿瘤并发症所进行的胃切除,目前不推荐开展。

2.根据cTNM分期,以外科为主的治疗流程(图4)及术后治疗流程(图5)


图4 治疗流程

图5 术后治疗(根据术后pTNM分期)

3.安全切缘的要求

(1)对于T1肿瘤,应争取2 cm的切缘,当肿瘤边界不清时,应进行内镜定位。

(2)对于T2以上的肿瘤,BorrmannⅠ型和Ⅱ型建议至少3厘米近端切缘,BorrmannⅢ型和Ⅳ型建议至少5厘米近端切缘。

(3)以上原则不能实现时,建议冰冻切片检查近端边缘。

(4)对于食管侵犯的肿瘤,建议切缘3~5cm或冰冻切片检查争取R0切除。

4.胃切除范围的选择 

对于不同部位的胃癌,胃切除范围是不同的。位于胃下部癌进行远侧胃切除术或者全胃切除术,位于胃体部癌进行全胃切除术,位于胃食管结合部癌进行近侧胃切除术或者全胃切除术。

根据临床分期

① cT2~4或cN(+)的胃癌,通常选择标准胃部分切除或者全胃切除术。

② cT1N0M0胃癌,根据肿瘤位置,除了可以选择上述手术方式以外,还可以选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。

③ 联合脏器切除的问题,如果肿瘤直接侵犯周围器官,可行根治性联合脏器切除。对于肿瘤位于胃大弯侧,存在No.4sb淋巴结转移时,考虑行联合脾切除的全胃切除手术。其他情况下,除了肿瘤直接侵犯,不推荐行预防性脾切除术。

5.淋巴结清扫

根据目前的循证医学证据和国内外指南,淋巴结清扫范围要依据胃切除范围来确定(表3)。

D1切除包括切除胃大、小网膜及其包含在贲门左右、胃大、小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下淋巴结以及胃左动脉旁淋巴结。对于cT1aN0和cT1bN0、分化型、直径<1.5cm的胃癌行D1清扫;对于上述以外的cT1N0胃癌行D1+清扫。

D2切除是在D1的基础上,再清扫腹腔干、肝总动脉、脾动脉和肝十二指肠韧带的淋巴结(胃周淋巴结分组见附录)。至少清扫16枚以上的淋巴结才能保证准确的分期和预后判断。对于cT2~4或者cN(+)的肿瘤应进行D2清扫。

当淋巴结清扫的程度不完全符合相应D标准时,可以如实记录为:D1(+ No.8a)、D2(-No 10)等。

表3 淋巴结清扫范围

 D0D1D1 +D2
全胃切除术<D1No.1~7D1 + No.8a、9、11p*No.110D1 + No.8a、9、11p、11d、12a*No.19、20、110、111
远端胃切除术<D1No.1、3、4sb、4d、5、6、7 D1 + No.8a、9 D1 + No.8a、9、11p、12a
近端胃切除术<D1No.1、2、3a、4sa、4sb、7D1 + No.8a、9、11p*No.110 
保留幽门胃切除术 No.1、3、4sb、4d、6、7D1+:D1+No.8a、9 

*肿瘤侵及食管

扩大的淋巴结清扫:对于以下情况,应该考虑D2以上范围的扩大淋巴结清扫。① 浸润胃大弯的进展期胃上部癌推荐行D2+No.10清扫。② 胃下部癌同时存在No.6组淋巴结转移时推荐行D2+No.14v淋巴结清扫。③ 胃下部癌发生十二指肠浸润推荐行D2+No.13淋巴结清扫。

脾门淋巴结清扫的必要性以及如何清扫存在较大争议。不同文献报道脾门淋巴结转移率差异较大。T1、T2期胃癌患者不需行脾门淋巴结清扫。因此建议以下情形行脾门淋巴结清扫:原发肿瘤>6cm,位于大弯侧,且术前分期为T3或T4的中上部胃癌。

6.胃食管结合部癌

目前对于胃食管结合部癌,胃切除术范围与淋巴结清扫范围尚未形成共识。根据目前的循证医学证据,有以下推荐

(1)肿瘤中心位于胃食管结合部上下2cm以内、长径<4 cm食管胃结合部癌可以选择近端胃切除(+下部食管切除)或者全胃切除术(+下部食管切除)。cT1肿瘤推荐清扫淋巴结范围No.1、2、3、7、9、19、20。cT2~4肿瘤推荐清扫淋巴结范围No.1、2、3、7、8a、9、11p、11d、19、20。肿瘤中心位于食管胃结合部以上的追加清扫下纵隔淋巴结。

(2)肿瘤侵犯食管<3 cm时,推荐经腹经膈肌手术;侵犯食管长度>3 cm且可能是治愈手术时,应考虑开胸手术。

7.腹腔镜手术

腹腔镜手术治疗胃癌的优势已经得到证实。根据目前的循证医学证据,有以下推荐。

(1)cStageⅠ期胃癌,行根治性远端胃癌根治术,腹腔镜可以作为常规治疗方式。

(2)cStageⅡ期及以上的胃癌,行根治性远端胃切除术,腹腔镜手术可以作为临床研究、在大型的肿瘤中心开展。

(3)腹腔镜下全胃切除术的效果目前正在研究中,仅推荐在临床研究中开展。

8.消化道重建

不同的胃切除方式,有不同的消化道重建方式。重建推荐使用各种吻合器,以增加吻合的安全性和减少并发症。根据目前的循证医学证据,针对不同的胃切除方式,做出如下推荐。

(1)全胃切除术后重建方式:Roux-en-Y吻合、空肠间置法。

(2)远端胃切除术后重建方式:BillrothⅠ式、Billroth Ⅱ式联合Braun吻合、Roux-en-Y吻合、空肠间置法。

(3)保留幽门胃切除术后重建方式:胃胃吻合法。

(4)近端胃切除术后重建方式:食管残胃吻合、空肠间置法。

9.其他

(1)脾切除:原发T2~T4肿瘤直接侵入脾脏或位于胃上部大弯。不推荐淋巴结清扫为目的的脾切除。

(2)对于T1 / T2肿瘤,可以保留距胃网膜血管弓超过3厘米的大网膜。

(3)原发或转移病灶直接侵入邻近器官的肿瘤,可以进行所涉及器官的联合切除,以期获得R0切除。

10.围手术期药物管理

(1)抗菌药物

预防性使用:胃癌手术的切口属Ⅱ类切口,可能污染的细菌为革兰阴性杆菌,链球菌属,口咽部厌氧菌(如消化链球菌),推荐选择的抗菌药物种类为第一、二代头孢菌素,或头霉素类;对β-内酰胺类抗菌药物过敏者,可用克林素霉+氨基糖苷类,或氨基糖苷类+甲硝唑。给药途径为静脉滴注;应在皮肤、黏膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时给药,在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上,或成人出血量超过1500ml,术中应追加1次。Ⅱ类切口手术的预防用药为24小时,必要时可延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果,且预防用药时间超过48 小时,耐药菌感染机会增加。

治疗使用:根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药频次、给药途径、疗程及联合用药等。一般疗程宜用至体温正常、症状消退后72~96小时。

(2)营养支持治疗

推荐使用PG-SGA联合NRS-2002进行营养风险筛查与评估。

NRS-2002≥3分或PG-SGA评分在2~8分的患者,应术前给予营养支持;NRS-2002≥3分PG-SGA评分≥9分的择期手术患者给予10~14天的营养支持后手术仍可获益。开腹大手术患者,无论其营养状况如何,均推荐手术前使用免疫营养5~7天,并持续到手术后7天或患者经口摄食>60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3PUFA、精氨酸和核苷酸三类底物。单独添加上述3类营养物中的任1种或2种,其作用需要进一步研究。首选口服肠内营养支持。

中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1~2 周,即使手术延迟也是值得的。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者,以及经口进食不能满足60%需要量1周以上的患者,应给予术后营养治疗。”

术后患者推荐首选肠内营养;鼓励患者尽早恢复经口进食,对于能经口进食的患者推荐口服营养支持;对不能早期进行口服营养支持的患者,应用管饲喂养,胃癌患者推荐使用鼻空肠管行肠内营养。

补充性肠外营养(SPN)给予时机:NRS-2002≤3分或NUTRIC Score≤5分的低营养风险患者,如果EN未能达到60%目标能量及蛋白质需要量超过7天时,才启动SPN支持治疗;NRS-2002≥5分或NUTRIC Score≥6分的高营养风险患者,如果EN在48~72小时内无法达到60%目标能量及蛋白质需要量时,推荐早期实施SPN。当肠内营养的供给量达到目标需要量60%时,停止SPN。

(3)疼痛的处理

不推荐在术前给予患者阿片类药物或非选择性非甾体抗炎药,因为不能获益。

手术后疼痛是机体受到手术刺激(组织损伤)后的一种反应。有效的术后疼痛治疗,可减轻患者痛苦,也有利于康复。推荐采用多模式镇痛方案,非甾体抗炎药(NSAIDs)被美国和欧洲多个国家的指南推荐为术后镇痛基础用药。多模式镇痛还包括口服对乙酰氨基酚、切口局部浸润注射罗哌卡因或联合中胸段硬膜外止痛等。由于阿片类药物不良反应较大,包括影响胃肠功能恢复、呼吸抑制、头晕、恶心、呕吐等,应尽量避免或减少阿片类止痛药物的应用。

(4)术后恶心呕吐的处理

全部住院患者术后恶心呕吐(PONV)的发生率20%~30%,主要发生在术后24~48小时内,少数可持续达3~5天。相关危险因素:女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史。

PONV的预防:确定患者发生PONV的风险,无PONV危险因素的患者,不需预防用药。对低、中危患者可选表4中1或2种预防。对于高危患者可用2~3种药物预防。

不同作用机制的药物联合防治优于单一药物。5-HT3受体抑制剂、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。临床防治PONV的效果判定金标准是达到24小时有效和完全无恶心呕吐。

表4 常用预防PONV药物的使用剂量和时间

药物给药时间成人剂量小儿剂量 
昂丹司琼手术结束前4mg IV0.05~0.1mg/kg IV(最大剂量4mg)
  8mg ODT 
多拉司琼手术结束前12.5mg IV0.35mg/kg IV(最大剂量12.5mg)
格拉司琼手术结束前0.35~3mg IV0.04mg/kg IV(最大剂量6mg)
托烷司琼手术结束前2mg IV0.1mg/kg IV(最大剂量2mg)
帕洛诺司琼诱导前0.075mg IV 
阿瑞匹坦诱导前40mg PO 
地塞米松手术结束后4~5mg IV0.15mg/kg IV(最大剂量5mg)
氟哌利多手术结束前0.625~1.25mg IV0.01~0.015mg/kg IV(最大剂量1.25mg)
氟哌啶醇手术结束前或诱导后0.5~2mg IM or IV 
苯海拉明诱导时1mg/kg IV0.5mg/kg IV(最大剂量25mg)
东崀宕碱手术前晚或
手术前2~4小时
贴剂 

PONV的治疗:对于患者离开麻醉恢复发生持续的恶心呕吐时,应首先床旁检查排除药物刺激或机械性因素后,进行止吐治理。

若患者无预防性用药,第一次出现PONV,应开始小剂量5-HT3受体抑制剂治疗,通常为预防剂量的1/4。也可给予地塞米松2~4mg,氟哌利多0.625mg或异丙嗪6.25~12.5mg。若患者在PACU内发生PONV时,可考虑静注丙泊酚20mg。

如已预防性用药,则治疗时应换用其他类型药物。如果在三联疗法预防后患者仍发生PONV,则6小时内不能重复使用,应换为其他药物;若6小时发生,可考虑重复给予5-HT3受体抑制剂和氟哌利多或氟哌啶醇,剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。

(5)围手术期液体管理

围手术期液体平衡能够改善胃切除手术患者预后,既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害,也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。术中以目标导向为基础的治疗策略,可以维持患者合适的循环容量和组织氧供。

(6)应激性溃疡的预防

应激性溃疡(SU)是指机体在各类严重创伤、危重症或严重心理疾病等应激状态下,发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡病变,严重者可并发消化道出血、甚至穿孔,可使原有疾病程度加重及恶化,增加病死率。对于重症患者PPI优于H2RA,推荐标准剂量PPI静脉滴注,每12小时1次,至少连续3天,当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药;对于非重症患者,PPI与H2RA疗效相当,由于临床出现严重出血的发生率较低,研究表明该类患者使用药物预防出血效果不明显,因此对于非重症患者术后应激性溃疡的预防,无法做出一致推荐。

(7)围手术期气道管理

围手术期气道管理,可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后,减少医疗费用。围手术期气道管理常用治疗药物包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管舒张剂(β2受体激动剂和抗胆碱能药物)和黏液溶解剂。对于术后呼吸道感染的患者可使用抗菌药物治疗具体可依据《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》;糖皮质激素、支气管舒张剂多联合使用,经雾化吸入,每天2~3次,疗程7~14天;围手术期常用黏液溶解剂为盐酸氨溴索,可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降、减少肺不张等肺部并发症的发生。对于呼吸功能较差或合并COPD 等慢性肺部基础疾病的患者,建议术前预防性应用直至术后。需要注意的是,盐酸氨溴索为静脉制剂,不建议雾化吸入使用。

(8)其他

伴有基础疾病的患者围手术期其他相关用药管理及调整,可参考Uptodate围手术期用药管理专题。情况较为复杂的患者,建议请相关专科共同商议。

附录七:胃癌淋巴结分组标准

第1组    (No. 1) 贲门右淋巴结

第2组    (No. 2) 贲门左淋巴结

第3组    (No. 3) 小弯淋巴结

第4sa组  (No. 4sa) 大弯淋巴结左组(沿胃短动脉)

第4sb组  (No. 4sb) 大弯淋巴结左组(沿胃网膜左动脉)

第4d组 (No. 4d) 大弯淋巴结右组(沿胃网膜右动脉)

第5组    (No. 5) 幽门上淋巴结

第6组    (No. 6) 幽门下淋巴结

第7组    (No. 7) 胃左动脉淋巴结

第8a组   (No. 8a) 肝总动脉前上部淋巴结

第8b组   (No.8b) 肝总动脉后部淋巴结

第9组    (No. 9) 腹腔动脉周围淋巴结

第10组   (No. 10) 脾门淋巴结

第11p组  (No. 11p) 脾动脉近端淋巴结

第11d组  (No. 11d) 脾动脉远端淋巴结

第12a组  (No. 12a) 肝十二指肠韧带淋巴结(沿肝动脉)

第12b组  (No. 12b) 肝十二指肠韧带淋巴结(沿胆管)

第12p组  (No. 12p) 肝十二指肠韧带淋巴结(沿门静脉)

第13组   (No. 13) 胰头后淋巴结

第14v组  (No. 14v) 沿肠系膜上静脉淋巴结

第14a组  (No. 14a)    沿肠系膜上动脉淋巴结

第15组   (No. 15)  结肠中动脉周围淋巴结

第16a1组 (No. 16a1)  腹主动脉周围淋巴结a1

第16a2组 (No. 16a2)  腹主动脉周围淋巴结a2

第16b1组 (No. 16b1)  腹主动脉周围淋巴结b1

第16b2组 (No. 16b2)  腹主动脉周围淋巴结b2

第17组   (No. 17)  胰头前淋巴结

第18组   (No. 18)  胰下淋巴结

第19组   (No. 19)  膈下淋巴结

第20组   (No. 20)  食管裂孔淋巴结

第110组  (No. 110)  胸部下食管旁淋巴结

第111组  (No. 111)    膈上淋巴结

第112组  (No. 112)    后纵隔淋巴结

附录八、不同部位胃癌的各组淋巴结分站标准

胃癌部位  淋巴结组别LMUMULMLUUMLLDLLMMMLMUUMUE+
No.112111 
No.21M311 
No.311111 
No.4sa1M311 
No.4sb13111 
No.4d11112 
No.511113 
No.611113 
No.722222 
No.8a22222 
No.8b33333 
No.922222 
No.102M322 
No.11p22222 
No.11d2M322 
No.12a22223 
No.12b33333 
No.12p33333 
No.13333MM 
No.14v2233M 
No.14aMMMMM 
No.15MMMMM 
No.16a1MMMMM 
No.16a233333 
No.16b133333 
No.16b2MMMMM 
No.17MMMMM 
No.18MMMMM 
No.193MM332
No.203MM331
No.110MMMMM3
No.111MMMMM3
No.112MMMMM3