胃癌化疗


《胃癌诊疗规范(2018年版)》,胃癌化疗。

分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗和转化治疗,应当严格掌握临床适应证,排除禁忌证,并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者的疾病分期、年龄、体力状况、治疗风险、生活质量及患者意愿等,避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。按照RECIST疗效评价标准(见附录)评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。

1.姑息化疗

目的为缓解肿瘤导致的临床症状,改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除术后的患者。禁忌用于严重器官功能障碍,不可控制的合并疾病及预计生存期不足3个月者。常用的系统化疗药物包括:5-氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等,靶向治疗药物包括:曲妥珠单抗、阿帕替尼。化疗方案包括2药联合或3药联合方案,2药方案包括:5-FU/LV+顺铂(FP)、卡培他滨+顺铂(XP)、替吉奥+顺铂(SP)、5-FU+奥沙利铂(FOLFOX)、卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)、替吉奥+奥沙利铂(SOX)、卡培他滨+紫杉醇、卡培他滨+多西他赛、5-FU+伊立替康(FOLFIRI)等。对HER2表达呈阳性(免疫组化染色呈+++,或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性)的晚期胃癌患者,可考虑在化疗的基础上,联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。既往2个化疗方案失败的晚期胃癌患者,身体状况良好情况下,可考虑单药阿帕替尼治疗。

姑息化疗注意事项如下。

① 胃癌是异质性较强的恶性肿瘤,治疗困难,积极鼓励患者尽量参加临床研究。

② 对于复发转移性胃癌患者,3药方案适用于肿瘤负荷较大且体力状况较好者。而单药化疗适用于高龄、体力状况差或脏器功能轻度不全患者。

③ 对于经系统化疗疾病控制后的患者,仍需定期复查,根据回顾性及观察性研究,标准化疗后序贯单药维持治疗较标准化疗可改善生活质量,减轻不良反应,一般可在标准化疗进行4~6周期后进行。

④ 腹膜转移是晚期胃癌患者的特殊转移模式,常因伴随癌性腹水、癌性肠梗阻影响患者进食及生活质量。治疗需根据腹胀等进行腹水引流及腹腔灌注化疗,改善一般状况,择期联合全身化疗。

2.辅助化疗

辅助化疗适用于D2根治术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期者。Ⅰa期不推荐辅助化疗,对于Ⅰb期胃癌是否需要进行术后辅助化疗,目前并无充分的循证医学证据,但淋巴结阳性患者(pTIN1M0)可考虑辅助化疗,对于pT2N0M0的患者,年轻(<40岁)、组织学为低分化、有神经束或血管、淋巴管浸润因素者进行辅助化疗,多采用单药,有可能减少复发。联合化疗在6个月内完成,单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。

辅助化疗注意事项如下。

①辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常时,一般在术后4周开始。特别注意患者术后进食需恢复,围手术期并发症需缓解。

②其他氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案也可考虑在辅助化疗应用。最新研究提示在Ⅲ期胃癌术后使用多西他赛联合替吉奥胶囊较单药替吉奥胶囊预后改善,多西他赛联合替吉奥有可能成为辅助化疗的另一个选择。

③观察性研究提示Ⅱ期患者接受单药与联合化疗生存受益相仿,但Ⅲ期患者从联合治疗中获益更明显。同时需结合患者身体状况、年龄、基础疾病、病理类型综合考虑,选择单药口服或联合化疗。

④辅助化疗期间需规范合理的进行剂量调整,密切观察患者营养及体力状况,务必保持体重,维持机体免疫功能。联合化疗不能耐受时可减量或调整为单药,在维持整体状况时尽量保证治疗周期。

3.新辅助化疗

对无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+),推荐新辅助化疗,应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药方案,或在两药方案基础上联合紫杉类组成三药联合的化疗方案,不宜单药应用。新辅助化疗的时限一般不超过3个月,应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案,无效者则更换方案或加用靶向药物如阿帕替尼等。

新辅助化疗注意事项如下。

①三药方案是否适应于全部新辅助化疗人群,特别是东方人群,尚存争议。小样本前瞻性随机对照研究未显示三药方案较两药方案疗效更优,生存获益更加明显。我国进行了多项两药方案的前瞻性临床研究,初步显示了良好的疗效和围手术期安全性。建议根据临床实践情况,在多学科合作的基础上,与患者及家属充分沟通。

②对于达到pCR的患者,考虑为治疗有效患者,结合术前分期,原则上建议继续术前化疗方案。

③新辅助化疗疗效欠佳患者,应由MDT团队综合评估手术的价值与风险,放疗的时机和意义,术后药物治疗的选择等,与患者及家属详细沟通。

4.转化治疗

对于初始不可切除但不伴有远处转移的局部进展期胃癌患者,可考虑化疗,或同步放化疗,争取肿瘤缩小后转化为可切除。单纯化学治疗参考新辅助化疗方案;同步放化疗参见放疗章节。

注意事项如下。

①不可切除的肿瘤学原因是本节探讨人群,包括原发肿瘤外侵严重,或区域淋巴结转移固定、融合成团,与周围正常组织无法分离或已包绕大血管; 因患者身体状况基础疾病等不能切除者,转化治疗不适用,可参考姑息化疗及放疗。

②肿瘤的可切除性评估,需以肿瘤外科为主,借助影像学、内镜等多种手段,必要时进行PET-CT和(或)腹腔镜探查,精准进行临床分期,制订总体治疗策略。

③不同于新辅助化疗,转化治疗的循证医学证据更多来源于晚期胃癌的治疗经验,只有肿瘤退缩后才可能实现R0切除,故更强调高效缩瘤,在患者能耐受的情况下,可相对积极考虑3药化疗方案。

④初步研究提示同步放化疗较单纯放疗或单纯化疗可能实现更大的肿瘤退缩,但目前其适应人群、引入时机等均需进一步探索,建议在临床研究中开展;在临床实践中,建议由多学科团队进行评估,确定最佳治疗模式。

⑤初始诊断时不伴有其他非治愈因素而仅有单一远处转移,且技术上可切除的胃癌,是一类特殊人群,例如仅伴有肝转移、卵巢转移、16组淋巴结转移、腹膜脱落细胞学阳性或局限性腹膜转移。在队列研究中显示通过转化治疗使肿瘤缩小后,部分患者实现R0切除术,但目前仅推荐在临床研究中积极考虑。在临床实践中,必须由多学科团队全面评估,综合考虑患者的年龄、基础疾病、身体状况、依从性、社会支持度、转移部位、病理类型、转化治疗的疗效和不良反应以及手术之外的其他选择等,谨慎判断手术的获益和风险。

⑥胃癌根治术后局部复发,应首先评估再切除的可能性;如为根治术后发生的单一远处转移,除上述⑤涉及之外,尚需考虑首次手术分期、辅助治疗方案、DFS时间、复发风险因素等综合判定。

⑦经过转化治疗后,推荐由多学科团队再次评估根治手术的可行性及可能性,需与患者及家属充分沟通治疗风险及获益。余围手术期的疗效评估、安全性管理等同新辅助化疗。

附录十六、 胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准

一、实体瘤疗效评价标准

完全缓解(CR),肿瘤完全消失超过1个月。

部分缓解(PR),肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月。

病变稳定(SD),病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1个月。

病变进展(PD),病变两径乘积增大超过25%。

二、RECIST1.1疗效评价标准

(一)靶病灶的评价。

1.完全缓解(CR):所有靶病灶消失,全部病理淋巴结(包括靶结节和非靶结节)短直径必须减少至<10 mm。

2.部分缓解(PR):靶病灶直径之和比基线水平减少至少30%。

3.病变进展(PD):以所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照,直径和相对增加至少20%(如果基线测量值最小就以基线值为参照);除此之外,必须满足直径和的绝对值增加至少5 mm(出现一个或多个新病灶也视为疾病进展)。

4.病变稳定(SD):靶病灶减小的程度没达到PR,增加的程度也没达到PD水平,介于两者之间,可以直径之和的最小值作为参考。

(二)非靶病灶的评价。

1.完全缓解(CR)。所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。

2.未完全缓解/稳定(IR/SD)。存在一个或多个非靶病灶和(或)肿瘤标志物持续高于正常值。

3.病变进展(PD)。出现一个或多个新病灶和(或)已有的非靶病灶明确进展。

(三)最佳总疗效的评价。

最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。患者最好疗效的分类通常由病灶测量和确认组成。