胃癌姑息治疗


《胃癌诊疗规范(2018年版)》,胃癌姑息治疗。

胃癌支持/姑息治疗目的在于缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量、处理治疗相关不良反应、提高抗肿瘤治疗的依从性。所有胃癌患者都应全程接受支持/姑息治疗的症状筛查、评估和治疗。既包括出血、梗阻、疼痛、恶心/呕吐等常见躯体症状,也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。同时,应对癌症生存者加强相关的康复指导与随访。

1.胃癌患者支持/姑息治疗的基本原则

医疗机构应将胃癌支持/姑息治疗整合到肿瘤治疗的全过程中,所有胃癌患者都应在他们治疗早期加入支持/姑息治疗、在适当的时间或根据临床指征筛查支持/姑息治疗的需求。支持/姑息的专家和跨学科的多学科协作治疗组(MDT),包括肿瘤科医师、支持/姑息治疗医师、护士、营养师、社会工作者、药剂师、精神卫生专业人员等方面的专业人员,给予患者及家属实时的相关治疗。

2.胃癌患者支持/姑息治疗的管理

(1)出血

胃癌患者出血包括急性、慢性出血。急性出血是胃癌患者常见的症状,可能是肿瘤直接出血或治疗引起的出血。

①急性出血应对生命体征及循环状况监测,及早进行液体复苏(血容量补充、血管活性药物等),给予抑酸等止血措施。出现急性严重出血(呕血或黑便)的患者应立刻进行内镜检查评估。

②虽然内镜治疗最初可能有效,但再次出血的概率非常高。

③普遍可用的治疗选择包括注射疗法、机械疗法(例如内镜夹)、消融疗法(例如氩等离子凝固)或这些方法的组合。

④血管造影栓塞技术可能适用于内镜治疗无效的情况。

⑤外照射放射治疗可以有效地控制多个小血管的急性和慢性消化道出血。

⑥胃癌引起的慢性失血可应用质子泵抑制剂、止血药物、外放射治疗等。对于存在贫血的患者可根据病情,酌情给予促红细胞生成类药物(ESAs)、铁剂、叶酸、维生素B12等药物。

(2)梗阻

对于合并恶性胃梗阻的患者,支持/姑息治疗的主要目的是减少恶心/呕吐,并且在可能的情况下允许恢复口服进食。

①内镜:放置肠内支架缓解出口梗阻或放置食管支架缓解食管胃结合部/胃贲门梗阻。

②手术:可选择胃空肠吻合术,对于一些选择性患者行胃切除术。  

③某些患者可选择体外放射治疗及化疗。

④当梗阻不可逆时,可通过行胃造口术以减轻梗阻的症状(不适合进行内镜腔内扩张或扩张无效者)。如果肿瘤位置许可,经皮、内镜、手术或介入放射学放置胃造瘘管行胃肠减压。对于伴中部或远端胃梗阻、不能进食的患者,如果肿瘤位置许可,可放置空肠营养管。

⑤如果存在腹水,应先引流腹水再放置胃造瘘管以减少感染相关并发症的风险。

(3)疼痛

①患者的主诉是疼痛评估的金标准,镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。疼痛评估首选数字疼痛分级法,评估内容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等,评估时还要明确患者是否存在肿瘤急症所致的疼痛,以便立即进行相应治疗。

②世界卫生组织(WHO)三阶梯镇痛原则仍是临床镇痛治疗应遵循的最基本原则,阿片类药物是癌痛治疗的基石,必要时加用糖皮质激素、抗惊厥药等辅助药物,并关注镇痛药物的不良反应。

③80%以上的癌痛可通过药物治疗得以缓解,少数患者需非药物镇痛手段,包括外科手术、放疗止痛、微创介入治疗等,应动态评估镇痛效果,积极开展学科间的协作。

(4)恶心/呕吐

①化疗所致的恶心/呕吐的药物选择应基于治疗方案的催吐风险、既往的止吐经验及患者自身因素,进行充分的动态评估以进行合理管理。

②恶心/呕吐可能与消化道梗阻有关,因此应进行内镜或透视检查评估以确定是否存在梗阻。

③综合考虑其他潜在致吐因素:如前庭功能障碍、脑转移、电解质不平衡、辅助药物治疗(包括阿片类)、胃肌轻瘫:肿瘤本身、化疗诱导或由其他原因引起(如糖尿病)、恶性腹水、心理生理学(包括焦虑、预期性恶心/呕吐)。

④生活方式管理可能有助于减轻恶心/呕吐,如少吃多餐,选择健康食品,控制食量,忌冷忌热。饮食会诊也可能有用。

(5)营养

首先需要正确评定每个肿瘤患者的营养状况,筛选出具备营养治疗适应证的患者,及时给予治疗;为了客观评价营养治疗的疗效,需要在治疗过程中不断进行再评价,以便及时调整治疗方案。

①恶性肿瘤患者一经明确诊断,即应进行营养风险筛查。

②现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为营养风险筛查量表(NRS2002)及患者营养状况主观评估表(PG-SGA)。

③NRS 评分<3 分者虽然没有营养风险,但应在其住院期间每周筛查1 次。 NRS 评分≥3 分者具有营养风险,需要根据患者的临床情况,制订基于个体化的营养计划,给予营养干预。

④PG-SGA评分0~1分时不需要干预措施,治疗期间保持常规随诊及评价。PG-SGA评分2~3分由营养师、护师或医师进行患者或患者家庭教育,并可根据患者存在的症状和实验室检查的结果进行药物干预。PG-SGA评分4~8分由营养师进行干预,并可根据症状的严重程度,与医师和护师联合进行营养干预。PG-SGA评分9分急需进行症状改善和(或)同时进行营养干预。

⑤询问病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度,以对患者进行综合营养评定。

⑥营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价同时进行,以全面评估抗肿瘤治疗的受益。

(6)心理痛苦

①心理痛苦是心理(即:认知、行为、情感)、社会、精神和(或)躯体上的多重因素决定的不愉快的体验,可能会影响患者应对肿瘤、躯体症状以及治疗的能力。心理痛苦包括了如抑郁、焦虑、恐慌、社会隔绝以及存在性危机。

②心理痛苦应在疾病的各个阶段及所有环境下及时识别、监测记录和处理。

③应根据临床实践指南进行心理痛苦的评估和管理。组建跨学科MDT治疗组对患者及家属的心理痛苦进行管理和治疗。

(7)厌食/恶液质

①评估体重下降的原因及严重程度,建议及早治疗可逆的厌食原因(口腔感染、心理原因、疼痛、便秘、恶心/呕吐等),评估影响进食的药物等。

②考虑制订适当的运动计划,积极给予营养支持(肠内或肠外营养)。

(8)其他症状

①便秘:出现便秘时,需评估便秘原因及严重程度,排出梗阻、粪便堵塞、治疗其他引起的便秘。排除其他原因后,可给予缓泻剂、胃肠动力药物、灌肠等治疗。积极给予预防治疗,如多喝水、适当运动,预防性用药等。

②睡眠/觉醒障碍:评估睡眠/觉醒障碍的类型及严重程度,患者对死亡/疾病的恐惧和焦虑,以及治疗相关影响因素。提供睡眠卫生教育;提供认知行为疗法治疗。对于难治性的睡眠/觉醒障碍应在专业人员的指导下给予药物治疗。

3.胃癌生存者健康行为的辅导

(1)终生保持一个健康的体重。特别是在胃癌术后,应定期监测体重,鼓励少食多餐,必要时转诊至营养师或营养部门进行个体化辅导,关注并积极评估处理引起体重减轻的医疗和(或)心理社会的因素。

(2)重视植物来源的健康饮食,根据治疗后遗症(例如:倾倒综合征、肠功能障碍)按需调整。

(3)采取健康的的生活方式,适当参与体力活动。目标:尽量每日进行至少30分钟的中等强度的活动。

(4)限制饮酒。

(5)建议戒烟。