肺癌影像学检查,肺癌CT检查


《原发性肺癌诊疗规范(2018年版)》,肺癌影像学检查,肺癌CT检查。

胸部CT检查:胸部CT是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。CT能够显示X线胸片上难以发现的影像信息,可以有效地检出早期肺癌,进一步验证病变所在的部位和累及范围。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变,可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。

肺癌的传统影像学分型是根据肺癌的发生部位分为中央型、周围型和特定部位。中央型肺癌发生在主支气管及叶、段支气管,常引起继发的阻塞性改变。周围型肺癌发生在段支气管远端。特定部位的肺癌如肺上沟癌。

1)中央型肺癌:中央型肺癌多数为鳞状细胞癌、小细胞癌,近年来腺癌表现为中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表现为支气管壁局限性增厚、内壁不规则、管腔狭窄,肺动脉伴行的支气管内条状或点状(轴位观)密度增高影,通常无阻塞性改变。影像表现有时可以阻塞性肺炎为主,在抗炎治疗后炎症消散,但仍需注意近段支气管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型肿物和阻塞性改变为主要表现,阻塞性改变最早为阻塞性肺气肿,再进一步发展为阻塞性肺炎和肺不张。阻塞肺的近端常因肿瘤而外突,形成反“S”征。支气管不完全阻塞时CT可见支气管通气征。增强CT常可以看到扩张、充满黏液的支气管。少部分中央型肺癌可以表现为沿段及亚段支气管铸型的分支状改变。CT薄层(重建层厚1~1.25mm)增强扫描及多平面重建(MPR)在中央型肺癌术前评估中有重要的价值,应常规应用。如无禁忌证,应行增强扫描。中央型肺癌伴肺不张时,MRI对于区分肿瘤与肺不张有一定帮助,T2WI肺不张的信号高于肿瘤,T1WI增强扫描肺不张强化程度高于肿瘤。

2)周围型肺癌:通常将肺内直径≤1cm的局限病变称为小结节,1cm<直径≤3cm的局限病变称为结节,而直径>3cm 者称为肿物。分析影像表现时,结节或肿物的大小、形态、密度、内部结构、瘤-肺界面及体积倍增时间是最重要的诊断指征。观察结节/肿物的特征时,应常规应用薄层CT(层厚1~1.25mm),MPR可在各方向观察结节的形态,有助于定性诊断。对于实性结节,鉴别诊断时可以根据情况选择增强扫描、双期增强扫描和动态增强扫描。肺内亚实性结节特别是纯磨玻璃结节,建议只使用薄层平扫。

a.大小和形态:典型周围型肺癌多呈圆形、椭圆形或不规则形,多呈分叶状。随着体检的逐步普及,影像学表现为肺小结节和肺结节的早期肺癌越来越多。此时根据肿物轮廓和边缘特征,诊断相对容易。

b.密度

CT平扫:可以根据结节是否掩盖肺实质,分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节(后两者统称为磨玻璃结节或亚实性结节)。纯磨玻璃结节呈单纯磨玻璃样密度,为肿瘤沿肺泡构架匍匐生长,不掩盖肺实质,病变内可见周围肺血管穿行;实性结节完全掩盖肺实质,无磨玻璃样密度成分;部分实性结节两种成分兼有。持续存在的磨玻璃结节,根据大小及密度,多与不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌及浸润腺癌有关。表现为磨玻璃结节的肺癌,有多发倾向,术前应仔细观察全肺薄层,有利于治疗方案的确定。

增强扫描:增强CT扫描与平扫比较,以增加15~20HU作为鉴别良恶性病变的阈值,周围型结节难以诊断时可以选择双期增强扫描及动态增强扫描进一步辅助诊断。

c.内部结构

支气管气相和空泡:可见于肺癌、肺炎性病变或淋巴瘤,但以肺癌较多见。薄层CT显示较好,常与空泡征同时存在。图像后处理技术如MPR有助于显示斜行的支气管气相。空泡一般指1mm左右的小空腔,常见于腺癌,约占20%~25%,常为多个,部分可能为充气支气管的轴位相,也可是未被肿瘤充填的残余含气肺泡。

钙化:薄层CT发现结节内钙化的概率远大于常规CT,约6%~10%肺癌内可出现钙化,钙化位于结节/肿物中央呈网状、弥漫小点胡椒末状及不定形状者多为恶性,弥漫性致密钙化、分层样或爆米花状钙化几乎全为良性。高空间分辨力算法(HRCT)会产生边缘增强伪影,容易勾画出结节边缘高密度,易误为钙化,应用标准算法或软组织重建算法可避免这类伪影。

空洞和囊腔:空洞一般认为是坏死物经支气管排出后形成,可达1~10cm,可为中心性,也可为偏心性。空洞壁多为0.5~3cm,厚壁空洞和内壁凹凸不平支持肺癌的诊断。囊腔通常认为一部分是肺大疱或肺囊肿壁上发生的癌,一部分为肿瘤内部形成活瓣效应所致,病变可以位于囊腔一侧生长,也可以围绕囊腔生长,囊腔壁多不均匀,肿瘤的主要成分可以是实性,也可以磨玻璃成分为主。

肺实变:肿瘤沿肺泡壁生长浸润尚未完全破坏肺泡间隔,但使肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物,部分肺泡内仍有含气,形成肺实变,亦称为肺炎型改变。增强扫描时可见在实变的肺组织中穿行的强化血管,CT图像上称为血管造影征。可见于肺黏型液腺癌,也可见于阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水肿。

d.瘤—肺界面:结节边缘向周围伸展的线状影、近结节端略粗的毛刺样改变多见于肺癌。通常厚度<2mm者称细毛刺,>2mm者称粗毛刺。形成毛刺的病理基础为肿瘤侵犯邻近小叶间隔、瘤周肺实质纤维变和(或)伴有炎细胞浸润所致。

e.邻近结构

胸膜改变:胸膜尾征或牵曳征是从结节或肿物至胸膜的细线状或条状密度增高影,有时外周呈喇叭口状,大体病变可见局部为胸膜凹陷,主要由肿物内成纤维反应造成的瘢痕收缩牵拉局部胸膜所致,其内可充填有液体或胸膜外脂肪,以肺腺癌最为常见。上述线状改变较厚或不规则者应考虑有肿瘤沿胸膜浸润的可能。

卫星病灶:以肺腺癌多见,常可呈结节或小片状,卫星瘤灶与主病灶位于同一肺叶者属T3期,位于同侧肺内属T4期。良性病变特别是肺结核也可见卫星病变。

f.肿瘤体积倍增时间:肿瘤体积倍增时间是指肿瘤体积增长1倍(直径增长约26%)所需的时间,是判断良恶性的重要指标之一。不同病理类型的肺癌,生长速度有明显差异,倍增时间变化很大,一般>30天、<400天,鳞癌<腺癌<微浸润腺癌或原位腺癌<不典型腺瘤样增生,纯磨玻璃结节的体积倍增时间常>800天。三维体积测量更易于精确对比结节体积的变化,确定倍增时间。

3)肺上沟瘤:CT可以显示肺尖部病变,可鉴别肿物与胸膜增厚,显示骨破坏、胸壁侵犯范围以及肿瘤是否向颈根部侵犯。增强CT-MPR和最大密度投影(MIP)的应用非常重要,后者主要用于显示大血管如锁骨下动脉是否受侵。MRI有很好的软组织分辨率,可以显示胸廓入口和臂丛的解剖细节,对于判断肿瘤侵犯范围和骨髓有无受侵优于CT。CT在判断骨皮质受侵方面优于MRI。

4)肺癌影像鉴别诊断

a.支气管阻塞性病变的鉴别诊断:支气管阻塞性病变的原因可以分为以下几种。

肿瘤性:包括中央型肺癌,支气管腔内良性肿瘤如错构瘤、乳头状瘤等,炎性肌纤维母细胞瘤,少数情况转移瘤和淋巴瘤可引起支气管阻塞性改变。

感染性:结核、结节病、右肺中叶综合征等。

其他:异物、支气管结石病、肺淀粉样变性等。

a1中央型肺癌:如前述。

a2结核:肺内表现以一段或多段受累多于全叶受累。有时可见不同肺叶或对侧有播散病变。如果全叶均为干酪性病变则该叶体积可增大,叶间裂膨隆,内可有空洞。肺癌引起的阻塞性改变多为阻塞远端全段或叶或肺不张(或炎症)。

结核性支气管病变可致支气管扭曲狭窄,也可为不规则支气管扩张充气,病变近端无肿物,是与肺癌的重要鉴别点,有时支气管壁可见到钙化,更支持结核的诊断。有支气管腔狭窄表现时与肺癌鉴别较困难。

结核所致的肺门或纵隔肿大淋巴结其发病部位与淋巴引流区无明显相关,可有钙化或边缘环形强化,边缘模糊、融合呈多环形表现时是结核的典型表现。肺癌的转移淋巴结与引流区分布有关,淋巴结边缘环形强化偶可见于鳞癌的转移,但罕见于腺癌、小细胞癌。

a3支气管腔内肿瘤:支气管腔内良性肿瘤罕见,肺错构瘤、乳头状瘤、神经源性肿瘤等均可引起不同程度阻塞性改变。支气管腔内软组织密度肿物或结节伴肺不张而无纵隔、肺门淋巴结肿大时,影像很难鉴别良、恶性肿瘤,但良性肿瘤非常罕见,术前多诊断为中央型肺癌,临床病史较长、多次支气管检查无恶性证据时,应考虑良性肿瘤可能。支气管腔内错构瘤薄层CT多能检出脂肪密度、钙化灶,鉴别相对容易。

此外,位于支气管腔内的炎性肌纤维母细胞瘤可伴阻塞性肺炎和肺不张,属于低度恶性间叶性肿瘤。

a4支气管内异物:有异物吸入史,反复固定部位的感染支持异物伴阻塞性改变的诊断。CT检查如果发现支气管腔内脂肪密度灶(脂类吸入)或高密度灶(骨的吸入)时诊断较容易。

b.孤立性肺结节/肿物的鉴别诊断:孤立性肺结节/肿物病因如下。

肿瘤性:恶性肿瘤包括周围型肺癌、单发肺转移瘤、恶性淋巴瘤、肺恶性间叶组织肿瘤;良性肿瘤包括错构瘤、硬化性血管瘤等。

感染性炎性病变:结核球、球形肺炎、肺脓肿、机化性肺炎、真菌感染。

发育异常:支气管/肺囊肿,肺隔离症,动静脉瘘。

其他:球形肺不张。

b1 周围型肺癌:如前述。

b2 结核球:结核球常位于上叶后段或下叶背段,但也不乏发生于非典型部位者。影像表现多呈圆形、类圆形外形,可规则或不规则,轮廓往往平直成角。基于其炎症的特性,边缘可有长的触角状或索条状影,邻近常有胸膜增厚粘连,与肺癌因成纤维反应或癌细胞沿小叶间隔浸润所致之毛刺和胸膜内陷有所不同,但有时也极难鉴别。钙化、空洞不少见,结核空洞的洞壁多较薄而光整,与肺癌因坏死而致的洞壁结节状增厚有所不同,洞内很少见有液面。结核空洞也可呈新月状或圈套圈的怪异状。结核结节(肿块)的周围常可见斑片状的卫星病灶。有的病例可见引流支气管。增强扫描较有特点,可无强化或环形强化,环形强化的厚度取决于结核球周边肉芽组织的多少。

b3 肺错构瘤:光滑或有浅分叶的周围型结节,可有钙化,典型者为爆米花状。薄层CT检出瘤内脂肪成分对确诊有帮助。增强扫描无明显强化。软骨瘤型错构瘤可以呈分叶状,无钙化或脂肪成分,有时需与周围型肺癌鉴别。

b4 硬化性肺泡细胞瘤:X线胸片上表现为圆形、卵圆形边界清楚的肿物或结节,如用笔勾画。CT平扫密度均匀,有时有小低密度区和粗大点状钙化,偶尔可见囊性变。CT增强后有中度至明显强化。对于增强早期呈明显不均匀强化的圆形、卵圆形边界清楚的肿物或结节,应行延时扫描。病变远端有时可有轻度阻塞性改变。罕有肺门、纵隔淋巴结受累,且不影响预后。

b5球形肺炎、肺脓肿和机化性肺炎:多发生于双肺下叶背段和下叶基底段,位于肺的外周靠近胸膜,可呈方形、扁平形或三角形,多平面重建显示病变为非规则形,而肺癌多为各方向较为一致的球形。急性炎症时,中央密度高,周围密度低,边缘模糊,形成脓肿时,病变中央可出现较规则的低密度坏死区,形成小空洞时,空洞壁较规则。邻近胸膜反应性增厚,范围较广泛。经有效抗感染治疗后,病变通常明显缩小。

b6 真菌感染:曲菌球:典型表现是厚壁或薄壁空洞内可见边缘明确的结节灶,伴空气新月征,变换体位扫描,其内曲菌球可活动。血管侵袭性曲霉菌病早期表现为边缘模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺实变,晚期可以表现为伴空气新月征的空洞性结节,即曲菌球。慢性坏死性曲霉菌病可表现为实变、较大空洞病变,内壁不规则。可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜增厚。

b7 肺隔离症:影像学检查在肺隔离症的诊断中非常重要,多数病例可以确定诊断。多位于下叶后或内基底段,左侧多于右侧。叶内型主要表现为密度均匀肿块,呈圆形、卵圆形,少数可呈三角形或多边形,边界清晰,密度均匀者CT值与肌肉相仿,与支气管相通者则表现为密度不均匀,内见囊性改变,囊内密度接近于水,边界规则清楚,囊内有时见到气体,如有伴发感染,则可见到液平,短期内可有改变。肺叶外型表现为邻近后纵隔或膈上的密度增高影,边缘清晰,密度均匀,很少发生囊性变。多层CT血管成像(CTA)对异常动脉及内部结构的显示具有更大的优越性,可多角度观察异常供血动脉来源于胸主动脉、腹主动脉或其他少见动脉以及引流静脉。

b8 支气管/肺囊肿:位于中纵隔气管旁或肺门附近者表现较典型,不难诊断。位于肺外周者,多数表现为圆形或类圆形,轮廓清楚,光滑,少有分叶。典型者为水样密度,密度较高者并不少见,少数含乳钙状物者,可高于软组织密度,但增强扫描无强化。囊壁可有钙化。发生与细支气管的囊肿可呈分叶状,边缘不光整,其内甚至可见小空泡,与肺癌鉴别有一定困难,增强前后密度无变化可帮助诊断。

b9 肺动静脉瘘:肺动静脉瘘为先天性血管发育异常,青年女性多见。CT表现为1个或多个圆形或椭圆形结节,可有圆形或弧形钙化,增强扫描通常可显示增粗的供血动脉和引流静脉。

b10 球形肺不张:球形肺不张常见于胸膜炎及积液吸收后,由于局部胸膜粘连,限制了肺的扩张所致的特殊类型肺不张。多位于肺底或肺的后部,呈圆形或类圆形边缘清楚的肿物。CT扫描可以显示血管及支气管影呈弧形、扭曲状向肿物中心卷入,有如蜗牛状或彗星尾状,邻近胸膜增厚,病变部分肺体积缩小,周围肺组织代偿性肺气肿。

b11 单发肺转移瘤:多数影像表现为圆形或略有分叶的结节,边缘清楚,密度均匀或不均匀,但也有少数可表现为边缘不规则有毛刺。边缘清楚、光整者需与肉芽肿、错构瘤等肺良性病变鉴别,边缘不规则者需与第二原发肺癌鉴别。