肺癌分型标准


《原发性肺癌诊疗规范(2018年版)》,肺癌分型标准。

世界卫生组织(World Health Organization)2015年肺癌组织学分型标准

肺癌组织学分型(WHO 2015)
组织学分型和亚型ICDO 代码组织学分型和亚型ICDO 代码
上皮源性肿瘤 神经内分泌肿瘤 
腺癌8140/3小细胞肺癌8041/3
胚胎型腺癌8250/3混合型小细胞癌8045/3
腺泡型腺癌8551/3大细胞神经内分泌癌8013/3
乳头型腺癌8265/3混合型大细胞神经内分泌癌8013/3
实性型腺癌8230/3类癌 
浸润性黏液腺癌8253/3典型类癌8240/3
黏液/非黏液混合性腺癌8254/3不典型类癌8249/3
胶样腺癌8480/3浸润前病变 
胎儿型腺癌8333/3弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生8040/0
肠型腺癌8144/3大细胞癌8012/3
微浸润性腺癌 腺鳞癌8560/3
非黏液性8256/3d肉瘤样癌 
黏液性8257/3多型细胞癌8022/3
浸润前病变 梭形细胞癌8032/3
不典型腺瘤样增生8250/0d巨细胞癌8031/3
原位腺癌 肉瘤8980/3
非黏液性8250/2肺母细胞瘤8972/3
黏液性8253/2其他未分类类癌 
鳞状细胞癌8070/3淋巴上皮样癌8082/3
角化型鳞状细胞癌8071/3NUT癌8023/3
非角化型鳞状细胞癌8072/3唾液腺型肿瘤 
基底样鳞状细胞癌8083/3黏液表皮样癌8430/3
浸润前病变 腺样囊性癌8200/3
鳞状细胞原位癌8070/2上皮-肌上皮癌8562/3
  多形性腺瘤8940/0

肺癌主要组织类型为鳞状细胞癌和腺癌,约占全部原发性肺癌的80%左右。其他少见类型原发性肺癌包括:腺鳞癌,大细胞癌、神经内分泌癌(类癌、不典型类癌和小细胞癌)、小涎腺来源的癌腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤)等。

1.鳞状细胞癌

肺鳞状细胞癌的发病率近年来呈下降趋势,约占肺癌的30%~40%,其中2/3表现为中央型,1/3为周边型,可伴空洞形成,位于中心时可呈息肉状突向支气管腔。此种类型的癌一般认为起源于吸烟刺激后的支气管上皮鳞状化生,根据癌巢角化细胞分化程度,将其分为高,中,低分化。鳞癌多见淋巴道和血行转移,也可直接侵犯纵隔淋巴结及支气管旁和纵隔软组织。术后局部复发比其他类型肺癌常见。吸烟者和肺癌患者的支气管和肺呼吸性上皮中存在广泛、多灶性的分子病理异常,区域致癌效应可造成由于吸烟导致的肺内多中心肿瘤。

2.腺癌

腺癌占肺癌的40%~55%,在许多国家已经超过鳞状细胞癌成为最常见的肺癌类型。腺癌临床上以周边型多见,空洞形成罕见。近年来肺腺癌的病理学最主要的变化是提出原位腺癌的概念,建议不再使用细支气管肺泡癌一词;浸润性腺癌主张以优势成分命名的同时要标明其他成分的比例,并建议不再使用混合型腺癌这一类型。简述如下:①非典型性腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)。AAH至少为一种肺腺癌的癌前病变。AAH常在0.5cm以内,常CT扫描以磨玻璃样改变为特点。镜下组织学表现在肺泡结构完好,肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱状,有轻度非典型性,核仁缺乏或模糊。② 原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)。AIS是2011年提出的新概念。定义为≤3cm的单发腺癌,癌细胞局限于正常肺泡结构内(贴壁式生长),由Ⅱ型肺泡上皮和(或)Clara细胞组成。AIS细胞核异型性不明显,常见肺泡间隔增宽伴纤维化。AIS手术切除无病生存率为100%。③微小浸润性腺癌(micro-invasive adenocarcinoma,MIA)。MIA定义为≤3cm的单发腺癌,界限清楚,以贴壁式生长为主,浸润癌形态应为贴壁式以外的其他形态,浸润间质最大径≤5mm,除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA的诊断,前提是除外了肺内播散的可能。MIA如果完整切除,总体5年生存率为100%。④浸润性腺癌。腺癌可单发、多发或表现为弥漫性。浸润性腺癌形态主要包括贴壁式、腺泡状(腺型)、乳头状、微乳头状和实体伴黏液分泌型。

3.神经内分泌癌

神经内分泌癌分为类癌、不典型类癌和小细胞癌以及部分大细胞神经内分泌癌。小细胞癌占所有肺癌的15%~18%,属分化差的神经内分泌癌,坏死常见并且核分裂指数较高。小细胞癌电镜下至少2/3的病例有神经内分泌颗粒。复合性小细胞癌指的是小细胞癌合并其他非小细胞癌类型,见于不到10%的小细胞癌病例。根据临床行为和病理特征类癌分为类癌和不典型类癌,前者为低度恶性而后者恶性度稍高。两者之间的区别在于每10个高倍视野2个核分裂像为界,另外,小灶坏死的有无也是其区别之一。与类癌相比,不典型类癌常发生于外周,转移率增加,预后相对较差。类癌和其他肺癌不同,该肿瘤与吸烟无关,但在分子病理方面与其他类型的肺癌有许多相似之处。大细胞癌属于分化差的腺癌,无腺癌、鳞癌或小细胞癌的分化特征,约占肺癌的9%,是排除性诊断。亚型有大细胞神经内分泌癌、淋巴上皮样癌、基底细胞型、透明细胞样癌和大细胞癌伴有横纹肌表型成分。大细胞癌通常体积较大,位于外周,常侵犯脏层胸膜、胸壁或邻近器官。基底细胞型可为中央型并沿支气管壁周生长。肿瘤扩散同其他类型的非小细胞癌。大细胞神经内分泌癌是免疫组织化学及形态具有神经内分泌分化特征的大细胞癌。通常为外周结节伴有坏死,预后与小细胞癌相似,复合性大细胞癌是指合并其他分化好的非小细胞癌成分,大部分复合成分为腺癌。

4.其他类型的肺癌

①腺鳞癌:只占据所有肺癌的0.6%~2.3%. 根据WHO新分类,肿瘤必须含有至少10%的腺癌或鳞癌时才能诊断为腺鳞癌,常位于外周并伴有中央瘢痕形成。转移特征和分子生物学方面与其他非小细胞癌无差别。②肉瘤样癌:为一类含有肉瘤或肉瘤样成分[梭形和(或)巨细胞样]的分化差的非小细胞癌,分5个亚型:多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。③小涎腺来源的癌:包括腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤等。有时黏液表皮样癌与实体型伴黏液分泌的肺腺癌出现鉴别诊断问题,区别的关键在于后者属分化差的腺癌范畴,异型性明显。

5.免疫组化和特殊染色

合理恰当选择免疫组化项目可有效保留足够的组织标本进行分子诊断。当肿瘤分化较差、缺乏明确的腺癌或鳞癌形态特征时,应用免疫组化或黏蛋白染色明确诊断是必需的。腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、P63、P40和CK5/6,其中,P40和TTF-1可解决大部分腺癌和鳞癌鉴别诊断问题。对于疾病有进一步进展的患者,为了尽可能保留组织做分子病理检测,推荐使用限制性免疫组化指标检测进行组织学分类,例如检测单一表达在鳞癌细胞上的蛋白P63/P40,单一表达在腺癌细胞上的蛋白TTF-A/Napsin-1,则可分类大部分非小细胞肺癌。实体型腺癌细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色;可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。神经内分泌肿瘤标记物可选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1。在具有神经内分泌形态学特征基础上,至少有一种神经内分泌标记物明确阳性,阳性细胞数应>10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤;内分泌标记物仅CD56阳性时需密切结合病理形态。