肺癌外科治疗


《原发性肺癌诊疗规范(2018年版)》,肺癌外科治疗。

解剖性肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除,以期达到完整地切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行精准的病理TNM分期,力争分子病理分型,指导术后综合治疗。

1.支气管和肺系统的外科解剖

气管是连接咽喉与支气管肺系统的通气管道。气管长度约10~13cm。起自环状软骨下缘(约平第6颈椎下缘)至隆突(约第4胸椎水平),通常18~22个软骨环。气管的血供是分段性的,上半部分主要来自甲状腺下动脉的分支,下半部分主要来自支气管动脉的分支。因此,过多游离气管,否则可能影响保留气管的血供和愈合。

气管在隆突水平分为左、右主支气管。主支气管与气管的夹角,右侧较左侧平直,气管异物误吸较易进入右主支气管。右主支气管又分为右上叶支气管和中间段支气管。中间段支气管又向下分为中叶和下叶支气管。右上叶支气管又分为尖、后、前共3个段支气管。中叶支气管又分为内侧和外侧2个段支气管。下叶支气管发出背段支气管和内、前、外、后共4个基底段支气管。左主支气管的长度大约是4.5~5cm,向下分为上叶和下叶支气管。左上叶支气管再分为固有上叶支气管和舌状部支气管。前者通常分为前段支气管和尖后段支气管,后者则分为上舌段、下舌段支气管。下叶支气管发出背段和前内、外、后基底段支气管。右肺包括水平裂和斜裂,分成3个肺叶和10个肺段,占55%呼吸功能,左肺由斜裂分2个肺叶和8段,占45%呼吸功能。

肺的血运包括肺动静脉的肺循环系统和支气管血管的体循环系统。支气管动脉主要由降主动脉或肋间动脉发出,与支气管伴行,最终在支气管外膜和黏膜下形成供应支气管的毛细血管网。静脉血主要汇入肺静脉,少部分汇入支气管静脉,再汇入奇静脉和半奇静脉。肺动脉总干源于右心室,向左上行,至主动脉弓下分为左、右肺动脉干。右侧肺动脉干长于左侧肺动脉干,但其开始分支较左侧早。肺动脉通常与相应的支气管伴行。左右两侧肺静脉均包括上肺和下肺静脉,分别汇入左心房,右肺中叶静脉通常与右肺上叶静脉共干汇成上肺静脉。

2.肺癌手术适应证

单从肺癌角度考虑,肺癌外科手术的绝对适应证也即目前比较一致的手术指征是T1~3N0~1M0期的病变;肺癌的相对适应证也即目前为多数人接受的手术指征是部分T4N0~1M0期的病变;肺癌争议比较大的手术适应证是T1~3N2 M0期的病变;肺癌探索性手术适应证包括部分孤立性转移的T1~3N0~1M1期病变。

3.肺癌手术禁忌证

肺癌公认的手术禁忌证有:(1)肺癌病期超出手术适应证范围;(2)全身状况差,KPS评分低于60分者:建议评分标准与国际接轨,结合ECOG评分考虑;(3)6周之内发生急性心肌梗死;(4)严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者;(5)心肺功能不能满足预定手术方式者;(6)75岁以上颈动脉狭窄大于50%、75岁以下颈动脉狭窄大于70%以上者;(7)80岁以上病变需要行全肺切除者;(8)严重的、不能控制的伴随疾病持续地损害患者的生理和心理功能者伴随疾病;(9)患者拒绝手术者。

4.肺癌的完全切除概念

目前临床上肺癌的外科完全切除手术应该包括解剖性的肺叶切除术(包括复合肺叶切除)、全肺切除术或支气管或(和)肺血管成形肺叶切除术(包括复合肺叶切除)、全肺切除术和系统性纵隔淋巴结清扫。NCCN指南对于肺癌完全性切除(completely resection)做了专门的定义:(1)所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织为阴性;(2)行系统性淋巴结清扫,必须包括6组淋巴结,其中 3组来自肺内(叶、叶间或段)和肺门淋巴结,3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结;(3)分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结不能有结外侵犯;(4)最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。只有同时满足这4个条件才能列为完全性切除;否则为不完全性切除(incompletely resection)或不确定性切除(uncertain resection)

5.肺癌的淋巴结清扫

纵隔和肺门淋巴结清扫是肺癌完全性切除不可或缺的部分,肺叶切除或全肺切除并系统性纵隔淋巴结解剖被认为是肺癌手术的标准术式。

目前国际上通用的肺癌引流淋巴结图谱是国际肺癌研究联盟的2009淋巴结图谱。纵隔淋巴结包括1~9站共9组,肺门淋巴结包括第10站以下的各组淋巴结。标准的纵隔淋巴结清扫要求整块切除纵隔淋巴结及其周围脂肪组织,也称为完全性纵隔淋巴结解剖。

6.肺癌外科手术概述

肺癌手术从肿瘤切除的完全程度可以分为:完全切除手术(根治性切除术)和不完全切除手术(姑息性切除术),以及主要以诊断为目的的活检手术;从切除肺组织的多少分为:楔形切除术(局部切除术),肺叶切除术,复合肺叶切除术(切除包含肿瘤的1个以上的肺叶),全肺切除,气管、支气管和(或)肺血管成形术的肺切除术以及合并切除肿瘤受侵器官组织的肺癌扩大切除手术;从切口和创伤的大小又可以分为:常规开胸手术,小切口开胸手术和胸腔镜微创手术等。一般所说的肺癌切除术主要指完全切除手术。肺叶切除和系统性淋巴结清扫是肺癌完全切除的标准手术。

肺癌切除术的标准麻醉方法为双腔气管插管麻醉,手术侧肺不通气。患者取健侧卧位。手术切口通常采用后外侧切口经5或6肋间入胸腔。肺叶切除的手术关键是结扎和离断肺叶的动脉分支和肺静脉,离断和闭合肺叶支气管,解剖肺叶之间的肺裂。对于肺叶切除,手术从解剖肺裂开始是通常的选择。通常对于中央型存在肿瘤侵犯叶支气管开口,肺叶切除支气管切缘有肿瘤残存或距离肿瘤过近时可以考虑袖状肺叶切除。如果袖状肺叶切除支气管切缘仍不充分则需要考虑全肺切除。全肺切除最常见的原因并不是支气管切缘阳性,而是肺动脉受侵。临床上通常是左侧全肺切除。右侧全肺切除由于肺功能损伤较多,患者生活质量低而且术后接受辅助治疗的耐受性较差,临床上很少采用。复合肺叶切除主要为右肺的中、下叶切除术和上、中叶切除术。右肺中、下叶切除术常见的原因是右肺中叶癌侵及中叶支气管开口和右肺下叶背段癌侵犯段支气管开口,为了保证支气管切缘通常需要中、下叶切除。由于右肺中叶肺静脉通常汇入上叶肺静脉组成上肺静脉,所以无论是右肺上叶癌还是中叶癌,如果侵及上肺静脉的上叶静脉和中叶静脉汇合处,就可能需要上、中叶切除。

7.肺癌外科并发症

肺癌手术后的并发症约8%~35%。外科手术的并发症均可以发生,最常见是呼吸系统并发症和心血管系统并发症,而肺切除手术较独特的并发症包括术后肺断面漏气,支气管胸膜瘘等。

(1)呼吸系统并发症:多见于术前合并慢性支气管炎的患者。常见的是手术侧肺复张不良,包括肺不张和阻塞性肺气肿。主要原因是痰栓堵塞支气管。部分患由于手术早期麻醉插管,手术中揉搓伤以及肺反复萎陷复张等原因,患侧肺分泌物增加,同时由于疼痛、迷走神经支气管支损伤以及通气量不足等原因,患者咳痰不力,所以形成痰栓。临床表现为患侧肺呼吸音低减,患者可以出现气短,血氧饱和度下降,同时可以出现发热的感染症状等。治疗上帮助患者咳痰,严重者需要支气管镜吸痰,极少数患者需要气管切开。

(2)肺断面漏气:多见于术前合并肺气肿肺大疱患者,主要由于解剖肺裂时肺裂断面漏气。临床表现胸腔引流管较长时间持续有气泡逸出。诊断上要除外支气管胸膜瘘,治疗的关键是充分引流,保证余肺复张良好,预防感染。多数患者随着术后的粘连,断面漏气逐渐减少。

(3)支气管胸膜瘘:支气管胸膜瘘是指支气管断端愈合不良,支气管残端与胸膜腔相通而引起的一系列临床症状和体征。Vest等1991年总结2243例肺手术,支气管胸膜瘘的发生率1.6%,国内大组病例报告的发生率约1%,多见于术后1周左右。临床表现包括咳嗽、咳痰,气短,发热。体征和胸部X线片主要表现为包裹性液气胸,脓胸改变,部分患者有吸入性肺炎改变。其中咳痰有一定的提示性。初期表现为痰量明显增多,较稀薄,淡红色胸腔积液样,进一步可以出现脓痰,尤其是有明显脓胸时。但是诊断上最直接的是气管镜检查。治疗上以胸腔引流为主,引流管尽量置于瘘口周围。对于术后早期发生者,可尝试手术修补,否则手术修补非常困难,多数只能是引流。有报道放置气管支架以暂时封闭瘘口。对于炎症局限后的病例有报道用医用生物蛋白胶封闭瘘口。

8.肺癌外科治疗的进展

(1)电视胸腔镜手术(VATS)在肺癌外科治疗中的作用:电视胸腔镜手术是近20年来胸外科技术的最大的进步和发展之一。电视胸腔镜手术在肺癌外科中的作用越来越受重视,是肺癌外科今后发展的方向之一。关于手术适应证还有很多不同意见,这和本单位开展的早晚、手术医师的喜好和熟练程度有关。但是正如NCCN指南所指出的,胸腔镜手术作为肺癌外科被选术式的前提是符合肺癌外科的原则,即在不影响手术切除完全性的同时保证手术的安全性。

(2)早期周围型肺癌手术方式选择:长期以来,肺叶切除术被大多数胸外科医师认为是I期非小细胞肺癌手术切除的标准术式,而最近的临床证据支持对于直径不超过2cm的周围型I期非小细胞肺癌,尤其是纯磨玻璃样结节,肺段切除或楔形切除可能是更好的手术切除方式。但是目前文献多数为回顾性分析,病例数量不多。国内和国外有多项随机临床对比研究正在进行中,期待其研究结果能够阐明周围型I期非小细胞肺癌的手术切除范围。