肺癌放射治疗


《原发性肺癌诊疗规范(2018年版)》,肺癌放射治疗。

肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。

1.放疗的原则

(1)根治性放疗:适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者,包括因医源性或(和)个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。

(2)姑息性放疗:适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可观察或行术区局部放疗或立体定向放疗,对于广泛期SCLC患者可行胸部放疗。

(3)辅助放疗:适用于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1和R2)的患者;外科探查不够的患者或手术切缘近者;对于术后pN2阳性的患者,鼓励参加术后放疗的临床研究。

(4)术后放疗设计:应当参考患者手术病理报告和手术记录。

(5)SCLC经化疗及根治性放疗的综合治疗达完全缓解后,行预防性全脑放疗。

(6)同步放化疗适用范围:不能手术的ⅢA及ⅢB期患者,建议同步放化疗方案为EP(足叶乙苷+顺铂)方案或TP(多西他赛+顺铂)方案。如果患者不能耐受,可以行序贯化放疗,培美曲塞联合顺铂或卡铂方案作为同步或序贯用药的方案之一。

(7)接受放化疗的患者,潜在不良反应会增大,治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因不良反应处理不当导致的放疗非计划性中断。

(8)采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术,建议在具有优良的放射物理技术条件下,开展立体放射治疗(stereotactic body radiation therapy,SBRT)。

(9)放疗靶区勾画时,推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像,在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。

(10)接受放疗或放化疗的患者,治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。

2.NSCLC放疗的适应证

放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的姑息减症治疗。

I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时,大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段,推荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程,分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑,通常给予生物效应剂量(biological effective dose,BED)≥100 Gy。制订SBRT计划时,应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。

对于接受手术治疗的NSCLC患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2期),除了常规接受术后辅助化疗外,可加用术后放疗,建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的pN2期肿瘤,如果患者身体许可,建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者,放疗应当尽早开始。

对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗或调强放疗,结合同步化疗。对于有临床治愈希望的患者,在接受放疗或同步放化疗时,通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗,尽量减少治疗时问的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者,部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时,可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和(或)寡转移灶,争取获得潜在根治效果。

3.SCLC放疗的适应证

放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受,也可行序贯化放疗。如果病情允许,局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始,可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大,放射治疗导致肺损伤的风险过高,也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。

对于广泛期SCLC患者,远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率,延长生存期。

4.预防性脑照射

局限期SCLC患者,在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射,达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下,行预防性脑照射亦可降低SCLC发生脑转移的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行,之前应行脑增强磁共振检查以排除脑转移,建议全脑放疗剂量为25Gy,2周内分10次完成。

广泛期SCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论,根据每例患者的情况权衡利弊后确定。

5.晚期肺癌患者的姑息放疗

晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术,使患者更方便得到治疗,同时可以更迅速地缓解症状。

6.治疗效果

放射治疗的近期疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors,RECIST)进行。

7.防护

尽可能采用先进的放疗技术,注意肺、心脏、食管和脊髓的保护,避免严重的放射损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。