非小细胞肺癌分期治疗模式


《原发性肺癌诊疗规范(2018年版)》,非小细胞肺癌分期治疗模式。

1.期NSCLC患者的综合治疗

(1)首选外科手术治疗,包括肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术,可采用 VATS、机器人手术等微创或开胸术式。

(2)对于高龄或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC 患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。

(3)完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。

(4)切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术,任何原因无法再次手术的患者,推荐术后联合放疗。

(5)对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗(SBRT)。

2.期NSCLC患者的综合治疗

(1)首选外科手术治疗,肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。

(2)对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。

(3)完全性切除的Ⅱ期NSCLC 患者推荐术后含铂两药辅助化疗。

(4)当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm,受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。

(5)切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术,任何原因无法再次手术的患者,如果患者身体许可,建议采用术后同步放化疗。放疗应当尽早开始。

3.期NSCLC患者的综合治疗

局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除2大类。

(1)可切除的局部晚期NSCLC包括

①对于T3~4N1或T4N0患者,推荐接受手术+辅助化疗或根治性放化疗,并可以考虑接受新辅助治疗。

②N2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径<3cm 或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合,并且预期能完全切除的病例,推荐开展多学科(MDT)讨论,推荐新辅助化疗+/-放疗+手术、或者手术+化疗+/-放疗的治疗方案。对于EGFR突变阳性的患者,采用手术+辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA 或超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUS guided fine needle aspiration,EUS-FNA)检查,明确 N2 分期后行术前新辅助化疗或新辅助放化疗,然后行手术治疗。而对于N2多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者,由于复发风险较单站N2明显升高,因此首先推荐根治性同步放化疗;同时也可以考虑采用新辅助化疗+/-放疗+手术+/-辅助化疗+/-术后放疗的综合治疗方案。而对于EGFR突变阳性的患者,同样推荐可以接受手术+联合辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。

③Ⅱ~ⅢA期的NSCLC,基于ADJUVANT和EVAN研究中靶向药物辅助治疗获益的数据,因此推荐对于Ⅱ~ⅢA期的非鳞NSCLC、N1~2患者进行EGFR突变检测。

(2)不可切除的局部晚期NSCLC包括

①部分ⅢA(N2)期患者,影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结,纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC,须经胸部肿瘤MDT讨论后明确为不可切除患者。

②ⅢB/ⅢC的患者。

③不可切除的局部晚期 NSCLC,如PS0~1分,则推荐首选治疗为同步化放疗。

4.期NSCLC患者的综合治疗

Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前,应先获取肿瘤组织进行EGFR、ALKROS1基因的检测,根据以上基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期 NSCLC以全身治疗为主要手段,治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。

(1)孤立性脑、肾上腺及肺转移的Ⅳ期 NSCLC 患者的治疗

①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者,肾上腺病变可考虑手术切除,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节,可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。

(2)期NSCLC 患者的全身治疗

EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFR-TKI一线治疗,ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗,ROS1融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。

②EGFR基因、ALK和ROS1融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC患者,如果ECOG PS评分为0~1分,应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者,可考虑非铂类两药联合方案化疗。

③ECOG PS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗,但对ECOG PS评分>2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。

④对于老年患者,证据不支持将年龄作为选择化疗方案的唯一依据,须结合脏器功能指标及ECOG PS状态综合评估。脏器功能指标符合化疗条件,ECOG PS 0~1分的患者仍然可以考虑含铂两药方案,ECOG PS 2分的患者考虑单药化疗;严重脏器功能障碍者及ECOG PS 2分以上者不建议进行全身化疗。

⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、PD-1抑制剂纳武利尤单抗(Nivolumab)和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者,如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI,二线治疗时应优先应用EGFR-TKI;推荐奥希替尼单药治疗EGFR-TKI耐药、发生EGFR T790M突变阳性的NSCLC患者;对于EGFR突变阴性/ALK融合阴性的患者(包括非鳞癌和鳞癌),基于PD-1抑制剂纳武利尤单抗显著优于化疗的疗效和安全性,二线治疗应优先推荐使用纳武利尤单抗治疗。

⑥ECOG PS评分>2分的Ⅳ期NSCLC患者,一般不能从化疗中获益,建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况,可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。

⑦二代测序技术(NGS)目前已经在临床得到较多应用,对于一线治疗进展后有条件的患者推荐使用该方法,辅助判断分子靶向药物的耐药机制,并指导下一步治疗。