乳腺癌靶向治疗


《乳腺癌诊疗规范(2018年版)》,乳腺癌靶向治疗。

目前,针对HER2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗,国内主要药物是曲妥珠单克隆抗体。

1.HER2阳性的定义

(1)HER2基因扩增:免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法(CISH)阳性。

(2)HER2免疫组化染色(2+)的患者,需进一步行FISH或CISH检测HER2基因是否扩增。

⒉注意事项

(1)治疗前必须获得HER2阳性的病理学证据。

(2)曲妥珠单克隆抗体6mg/kg(首剂8mg/kg)每3周方案,或2mg/kg(首剂4mg/kg)每周方案。

(3)首次治疗后观察4~8个小时。

(4)一般不与阿霉素化疗同期使用,但可以序贯使用。

(5)与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用。

(6)曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数(LVEF),使用期间每3个月监测1次LVEF。出现以下情况时,应停止曲妥珠单克隆抗体治疗至少4周,并每4周检测1次LVEF。

①LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%。

②LVEF低于该检测中心正常值范围,并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%。

③如果4~8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%,可恢复使用曲妥珠单克隆单抗。

④如果LVEF持续下降超过8周,或因心肌病而停止曲妥珠单克隆抗体治疗3次以上者,应永久停止使用曲妥珠单克隆抗体。

3.术后辅助靶向治疗

(1)适应证

1)原发浸润灶>1cm(T1c及以上)的HER2阳性乳腺癌患者推荐使用曲妥珠单抗。

2)原发浸润灶在0.6-1cm的HER2阳性淋巴结阴性乳腺癌患者(T1bN0)及肿瘤更小、但腋窝淋巴结有微转移的患者(pN1mi)建议使用曲妥珠单抗。

3)原发浸润灶<0.5cm(T1a)的HER2阳性淋巴结阴性乳腺癌患者一般不推荐使用曲妥珠单抗,但伴有高危因素的患者,例如激素受体阴性、分级较高、Ki-67高等可以考虑使用。

(2)相对禁忌证

1)治疗前LVEF<50%。

2)同期正在进行蒽环类药物化疗。

(3)治疗方案选择(常用治疗方案见附件13)

1)可选择TCH或AC-TH方案,对于心脏安全要求较高的患者可选择TCH方案;对于高危复发风险患者,尤其是淋巴结阳性数≥4个患者可优先考虑AC-TH方案。

2)小肿瘤患者(肿瘤直径≤1cm)患者可以选择紫杉醇周疗加曲妥珠单抗(wPH)方案治疗。

3)辅助化疗联合曲妥珠单抗基础上加用帕妥珠单抗可以带来进一步的生存获益,因此有条件的患者可考虑联合帕妥株单抗治疗。

(4)注意事项

1)不与蒽环类药物同时使用,但可以与紫杉类药物同时使用。紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体。

2)曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年。

3)曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌治疗。

4.术前新辅助靶向治疗

HER2阳性乳腺癌对抗HER2靶向治疗敏感度高,在这部分患者的新辅助治疗方案中应包含抗HER2靶向治疗。

(1)新辅助靶向治疗药物的选择与原则

1)曲妥珠单抗是目前新辅助靶向治疗的“金标准”。

2)辅助治疗中含曲妥珠单抗方案均可用于新辅助治疗,但有新辅助治疗指征者多为相对高危患者,如无药物使用禁忌,首选初始联合使用含紫衫类化疗与抗HER2靶向治疗。

3)在新辅助靶向治疗中加入帕妥珠单抗可以显著提高病理完全缓解率,因此对于有条件的HER2阳性患者,在新辅助治疗方案中可以加入帕妥珠单抗。

4)有蒽环类药物使用禁忌、高龄或其他心脏疾病隐患的患者可以使用不含蒽环方案如TCH方案。

(2)注意事项

1)新辅助治疗期间应严密监测疗效,按照RECIST或WHO标准评价原发灶和(或)淋巴结的疗效,应用曲妥珠单抗治疗期间进展的患者在后续新辅助治疗中可考虑保留曲妥珠单抗。

2)接受新辅助靶向治疗的患者辅助阶段应补足辅助曲妥珠单抗治疗至1年。

3)单独新辅助靶向治疗或与内分泌治疗联用尚缺乏足够的证据,应用应限制于临床研究。

5.晚期HER2阳性乳腺癌的靶向治疗(常用治疗方案见附件14)

(1)HER2阳性晚期肿瘤的一线治疗选择

1)既往蒽环类辅助化疗药物治疗失败的HER2阳性复发转移乳腺癌,首选曲妥珠单抗联合紫杉类药物作为一线方案。

2)紫杉类化疗药物治疗失败的HER2阳性乳腺癌,曲妥珠单抗也可与长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨等化疗药物联合。

3)在曲妥珠单抗联合紫杉类药物的基础上加用帕妥珠单抗进一步延长患者生存,但目前帕妥珠单抗尚未在国内批准上市。

4)辅助治疗使用过曲妥珠单抗治疗的晚期乳腺癌患者,建议所有患者仍应继续抗HER2治疗。对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间>12个月以上的患者,仍推荐选用曲妥珠单抗联合细胞毒药物作为一线方案;而停用曲妥珠单抗至复发间隔时间≤12个月患者则建议选用二线抗HER2方案治疗。

5)辅助治疗未使用过曲妥珠单抗患者,一线首选曲妥珠单抗联合化疗,一般不推荐一线使用拉帕替尼联合化疗。

6)对于HER2阳性/HR阳性的患者,如不适合化疗或病情进展缓慢者可以考虑抗HER2治疗联合内分泌药物作为一线治疗选择。

(2)经曲妥珠单抗治疗后疾病进展的治疗选择

1)曲妥珠单抗治疗病情进展后,仍应持续使用抗HER2靶向治疗。

2)当一线治疗后病情进展时可选择以下治疗策略。

①继续使用曲妥珠单抗,更换其他化疗药物:除紫杉类药物外,可更换的化疗药包括长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、白蛋白紫杉醇、多柔比星脂质体等。

②换用其他抗HER2靶向药物:拉帕替尼联合卡培他滨是曲妥珠单抗治疗病情进展后的首选方案之一。此外,拉帕替尼还可与紫杉醇或长春瑞滨周疗方案联合使用。

③T-DM1单药治疗是目前国际上曲妥珠单抗治疗失败后的二线首选治疗方案,但在国内T-DM1尚未上市。

(3)注意事项

1)晚期患者建议使用曲妥珠单克隆抗体联合化疗。

2)激素受体阳性HER2阳性晚期乳腺癌

a.一般首选抗HER2治疗联合化疗。

b.针对高选择包括部分不适合化疗、肿瘤进展缓慢、单纯骨转移或软组织患者可首先考虑抗HER2治疗联合芳香化酶抑制剂治疗作为绝经后激素受体阳性HER2阳性晚期乳腺癌患者一线治疗选择。

c.对治疗有效或稳定患者,一般不采用单纯内分泌药物作为维持治疗方案,临床应采用抗HER2治疗联合内分泌治疗药物作为维持治疗方案。

d.若治疗后肿瘤完全缓解时限较长,也可暂时中断抗HER2治疗,待复发后再行抗HER2治疗,以减轻患者经济负担。